胆胰系统作为人体重要的器官在维持人体生理机能中起着重要作用，随着人们生活水平的提高，胆胰系统疾病（如胆胰管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胆管癌、胰腺癌等）的发病率越来越高，传统的诊疗方法有腹部超声、CT、磁共振等，当内科保守治疗不佳时，就需要选择手术治疗，尤其在急性胆管炎、胆源性胰腺炎等发病时常常需要急诊手术治疗，否则可能面临生命危险，诊疗性ERCP的开展为胆胰系统疾病的诊疗开创了新的时代，ERCP技术是一项令人叹为观止的革命，不仅使得胆胰系统疾病诊断更为准确，同时可以进行内镜下治疗，免除了外科手术，避免了外科手术的风险高，创伤大、恢复慢、并发症多的弊端。ERCP技术广泛开展的50年来挽救了无数患者的生命。然而ERCP主要是对胆胰管系统疾病进行诊断及治疗，胆胰管检查依靠X线造影，属于间接影像学检查，对于较小的胆胰管结石、较小的特殊部位胆胰管病变、良恶性胆胰管狭窄、胆胰管周围器官病变诊断困难，如果同时应用超声内镜（EUS）及SpyGlass，可以让胆胰系统疾病无处藏身，不仅让通过ERCP能够治疗的胆胰管疾病得到精准彻底治疗，而且可以对不明原因的胆胰占位性病变进行精准活检，取得病理学检查的金标准，避免不必要的外科手术探查和为内科精准治疗提过病理学依据。
医院是山西省首家也是目前唯一一家能够同时同台开展ERCP、超声内镜、SpyGlass的单位，是全省唯一一家被中国医师协会授予的中国医师协会ERCP医师培训中心的单位。年是全省首家内镜中心装配X光机的单位，同年开展超声内镜诊疗，年又率先引进了扇扫超声内镜，是目前我省可以同时进行超声内镜环扫、扇扫、胆胰管内超声内镜检查的唯一单位，是目前我省进行超声内镜诊疗及穿刺活检最多的单位，年又在全省率先引进目前最先进的第二代SPyGlassDS经口胆胰管内镜检查系统，使我院胆胰疾病诊内镜诊疗全面与国际接轨，达到全国乃至国际领先水平。下面我将就ERCP、超声内镜、SpyGlass在胆胰疾病诊疗中的应用给大家做一个全面的讲解，让我们更加了解这些新技术，让我们的患者得到更适合更精准的治疗。
一、什么是ERCP？
ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜操作孔道插入一造影导管，并进入十二指肠乳头内，注入造影剂，若胰管及胆管同时显影或先后显影称为ERCP。随着医学技术的发展，ERCP已由起初以单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化、肿瘤标志物检测以及基因诊断相结合的现代诊断技术；在治疗性ERCP方面也有飞速发展，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等，使ERCP诊疗技术进入一个崭新的时代。
哪些疾病适合ERCP呢？
一般认为凡疑有胰胆疾病者均为适应症，主要包括：1、疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性*疸且原因不明者。2、胆囊切除或胆管术后症状复发者。3、临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。4、疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤，胆源性胰腺炎须去除病因者。5、怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。6、原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者。7、因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。8、因胰胆疾变需行内镜下治疗者。9、胰腺外伤后疑胰管破裂者。10、胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者。11、疑胰腺先天性病变。12、某些肝脏疾患，如肝癌伴梗阻性*疸、肝内外胆管结石伴肝内胆管炎者。
值得注意的是，对急性胆管炎（甚至包括一部分急性化脓性梗阻性胆管炎）、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，以往被认为是ERCP的禁忌症，近年来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前已认为不属禁忌，相反已成为首选治疗方法，在条件具备时应尽早进行内镜下的诊断治疗。
二、超声内镜在胆胰疾病中的应用
1.什么是超声内镜？
超声内镜是超声内镜（简称EUS）是一种先进的集超声波与内镜检查为一身的医疗设备，它将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃腔后，在内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。尤其对胆胰系统疾病具有其他影像学检查不可替代的优势。
2.超声内镜有哪些优势？
EUS的主要优势在于确定胃肠粘膜下病变的性质，判断消化道恶性肿瘤的侵袭深度和范围，诊断胰腺系统疾病等。超声内镜不同于普通胃镜，超声内镜的前端多了个超声探头，这种小的探头随着胃镜送入胃腔内进行超声检测，可以看到食管和胃深层的病变。因此，超声内镜对食管、胃的隆起性病变有很好的诊断和治疗价值。此外，超声内镜还有其他的用途，如超声内镜可以帮助医生判断胃癌侵犯深度和周围淋巴结转移情况，可以鉴别胃溃疡是良性的还是恶性的。
胰腺由于受到解剖位置的局限，传统的胰腺检查方法有体表超声、CT、MRI和逆行胰管造影（ERCP）等，常常胰腺的一些微小病变通过传统的影像学检查难以发现。目前公认EUS是发现胰腺微小病变最敏感的方法，可以发现仅2－3mm的病变。在EUS引导下细针吸取细胞学检查能对胰腺早期微小病变作出定性诊断。应用EUS可以对胰腺癌进行TNM分期并判断手术切除的可能性。对于胰腺囊肿，EUS不仅有诊断价值，而且可以进行介入治疗。
经内镜逆行性胰胆管造影术前的EUS评估
EUS对于胆管结石具有较高的诊断准确率，有助于发现阴性结石、了解结石具体位置与形态、分辨块状或者泥沙样结石，有助于经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的术前评估。甚至可以在无放射条件下进行ERCP治疗非复杂性胆管结石。
EUS引导下胆管穿刺引流术
当ERCP失败后，可以通过EUS胰胆管亚甲蓝造影辨识乳头开口及胰胆管位置，提高ERCP成功率。而EUS引导下胆管穿刺引流术（EUS-BD）也成为良恶性胆胰管ERCP失败后重要的补救性治疗手段。有研究认为，EUS-BD并非一定要在传统ERCP失败后进行，可作为初诊患者的一个策略选项。
腹腔镜辅助下的EUS-BD/ERCP
胃十二指肠术后的胆管引流是非常困难的操作。有学者对15例Roux-en-Y胃旁路术后患者进行腹腔镜辅助下的EUS-BD/ERCP，取得了%的插管成功和介入成功，且术后无并发症。这一技术为此类患者的治疗开拓了新的途径。
顺行性和逆行性EUS-BD比较
EUS-BD分为经胃顺行途径（EUS-HG）和经十二指肠逆行途径（EUS-CDS）两种方式。现有研究认为，EUS-CDS的操作更为简单、支架通畅性更好且支架相关并发症更少。有EUS-HG途径下，使用钬激光为胰头癌术后患者进行胆管结石治疗成功的报道案例。
新型胆道支架的应用
一种新型的专门用于EUSBD引流的防移位支架已经面世。该支架是一种半覆膜支架，覆膜的部分有侧翼，覆膜和不覆膜的连接处有不透放射线的标志，EUS-CDS/HG两种途径均可使用并被证实安全可靠（图3）。
EUS-FNA在胆管癌诊断中应用
目前，胆管癌的诊断是临床医师面临的难题。由于难以获得病理组织，既往诊断主要靠影像学结合临床表现，诊断率不高。一项研究对47例疑诊胆管细胞癌患者进行EUS-FNA，其病理诊断敏感性和特异性分别为89%和87%，无严重并发症。
注：Uncovered：非覆膜部位；Covered：覆膜部位；
Antimigrationgflap：防移位瓣；*：不透放射线的标志
图3新型专用于EUS-BD引流的防移位支架
EUS对胆囊癌的诊断
尽管有研究显示经腹部高分辨率超声（HRUS）对于胆囊癌诊断的准确性与普通EUS类似（敏感性82.7%，特异性44.4%），但最新的研究显示，超声造影对于胆囊癌的诊断敏感性、特异性和良恶性分辨率可达到%,94.4%和95.8%，显著优于HRUS+EUS检查。
EUS引导下胆囊穿刺引流术
EUS引导下胆囊穿刺引流（EUS-GBD）常用于急性胆石症性胆囊炎和恶性胆囊管梗阻合并胆囊炎。“工”型双蘑菇头支架是EUS-GBD首选支架。急性胆囊炎无外科手术指征时，EUS-GBD被认为是安全可靠的治疗选择，且可待炎症缓解后经支架进行取石，成功率可达88%。
EUS对胰腺疾病的诊断
年EUS的研究进展仍然聚焦在胰腺领域，涉及胰腺诊疗各方面。
（1）CEH-EUS：CEH-EUS对于胰腺导管腺癌的诊断显著优于常规EUS，敏感性、特异性及准确性在早期（注射造影剂后30～50s）分别为73.0%、91.7%和77.6%，而晚期（注射造影剂后70～90s）进一步增加到83.8%、91.7%和85.7%。CEH-EUS较普通EUS可更准确判定胰腺癌患者淋巴结的良恶性。
（2）EUS-EG：弹性成像在技术上分为应变弹性成像和剪切波弹性成像两类，在胰腺均有应用。目前EUS-EG仅为应变弹性成像。EUS-EG的应变率在正常胰腺组织、慢性胰腺炎（CP）和胰腺癌中存在显著差异，定量EUS-EG对胰腺疾病具有一定的诊断价值。由于CP患者胰腺中存在大量纤维化组织，EUS-EG对胰腺纤维化可进行定量分析，这种客观性信息将有助于对于非钙化CP的诊断。
（3）超声内镜穿刺针引导下的共聚焦激光显微内镜（nCLE）：目前，nCLE主要用于胰腺囊性病灶（PCLs）的诊断，可准确鉴别黏液性囊腺瘤、囊性神经内分泌瘤、假性囊肿等不同类型的病灶。年首次报道了nCLE对于胰腺实性病灶进行诊断，并获得胰腺实性病灶良恶性的诊断标准：恶性：暗黑色团块伴有或不伴有扩张的血管40μm；良性：白色纤维条带和正常腺泡细胞，诊断准确率为90.9%。nCLE还可以对淋巴结的良恶性进行判定，安全有效，恶性淋巴结中均出现黑色的多形性细胞，和组织切片中的肿瘤细胞相对应。
（4）EUS-FNA：其在胰腺疾病中的应用较为广泛和成熟。年EUS-FNA研究集中于通过新的检测手段对检测标本进行分析，进一步挖掘标本信息。通过对标本miR-21联合miR-检测，可以预测胰腺癌转移风险。评估P53、KRAS变异等指标水平，可以预测胰腺癌患者的预后。神经内分泌瘤EUS-FNA标本的Ki-67与患者的预后相关，高水平的Ki-67预示预后更差。
EUS引导下胰腺良性病灶治疗
酒精灌洗治疗（EEL）是PCLs的常用治疗方法，但是最新研究认为，EEL对于PCLs的疗效并不确切。相关研究显示，对10例胰腺黏液性囊性病灶患者随机分组后行EUS-FNA，并予以80%酒精或者生理盐水进行灌洗，此后予以紫杉醇和吉西他滨的鸡尾酒疗法，两组之间疗效差异无统计学意义，因此无需行EEL。另一研究对黏液性囊腺瘤或分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液肿瘤行EUS-FNA并用80%EEL，结果并不能阻止这些患者进一步转成恶性。EUS引导的射频消融（EUS-RFA）对有临床症状的胰岛细胞瘤具有良好疗效，治疗后无症状维持时间可达1年。对主胰管梗阻引发的慢性胰腺疼痛，EUS引导下的金属支架引流可缓解疼痛。
EUS引导下的胰腺癌的治疗
目前，EUS引导下的晚期胰腺癌介入治疗主要有EUS-RFA和局部药物注射，效果较为确切。常用的局部注射药物有紫杉醇和吉西他滨。胰周及腹腔神经节损毁（EUS-CPN）是治疗晚期胰腺癌疼痛的有效手段之一。
三．经口胆道镜SpyGlass的临床应用
目前常用的直接经口胆道镜有：胆道子母镜、超细内镜+辅助器件、SpyGlassDS等，胆道子母镜因需要2人操作不好配合及易损性等原因不利于广泛开展，超细内镜+辅助器件由于对胆道条件的要求及技术难度较大限制了起应用，SpyGlassDS的应用使得经口胆道镜检查变得方便快捷，目前在临床上得到了广泛应用。
SpyGlass系统在年由波士顿科学公司引入市场。年Hammerle等通过大样本研究证明了SpyGlass与ERCP相比,其并发症的发生率并没有增加,进一步证实了其安全性。
子母镜技术在胆管结石、狭窄、肿瘤和部分尚未明确诊断阻塞性*疽、不明原因的胰管扩张均适应,而且对某些经ERCP检查由于受到胆管内存在异物、血凝块及气泡托干扰而导致的假阳性结石;对局限于粘膜层的早期胆管癌的诊断等极有价值。SPyglass子镜直视系统克服以往子母镜一般需两名医师同时操作和配合、因子镜的视野狭小对过度扩张的胆管要不断调整向和角度才能对准靶点,镜子容易折、没有独立冲洗通道等缺点,实现单人操作的同时,可以对病变部位做活检和液压碎石。SPyglass通过四向可控式Spyglass推送导管,能够浏览除乳头外的周边组织,提供度管腔内全景视图,增加靶组织定位的可能性,对疑似病人给予及时的准确判断,遵循”早发现、早诊断、早治疗“的原则,救治更多的病人,缓解病人对不确诊病变的忧虑,提高了生活质量,为病人赢得更多的治疗时间。
SPyglass对常规CT、腹部彩超、MRCP、甚至ERCP造影均不能发现的结石可以进行直视观察，并指导取石。对于较大结石可以在直视下进行液电或激光碎石。
SpyGlass系统应用可以提高取石成功率：
年至年的临床实验数据显示，在一项个病人参与的研究中，使用非直视可视化ERCP去除结石后，24%的病人有结石残留。而在64个使用了SpyGlassTM系统的病例中，83%在单次ERCP中就能将结石全部清除。
SpyGlass在不明原因胆管狭窄中的应用：
SpyGlass可以进入胆道管腔内，可以直视下观察狭窄部位胆管的表面结构，并且可以进行直视下活检，这样活检的部位就比较准确，得到的病理结果以及诊断结果准确率就相对比较高。
一项关于胆道活检的研究：
Chen等对研究中20例患者的病变组织进行了活检，其中19例(95%)患者的活检标本足够病理检查，SpyGlass对诊断胆管狭窄良恶性方面其敏感度及特异度分别为71%和%，进一步证实了在临床实际应用中SpyGlass直视下活检是可行的，并且能够为病理诊断提供足够需要的组织标本。
传统细胞刷检查、标准活检以及SpyGlass直视下SpyBite活检的比较：足够标本质量的比率分别为96.2%、%和96.2%，
灵敏度(三者分别为5.9%，29.4%，76.5%)、
准确度(三者分别为38.5%，53.8%、84.6%)，
阴性预测值(分别为36.0%，42.8%，69.2%)，
SpyGlass直视下活检和以往的细胞刷检查以及传统的活检相比具有更高的准确度.
SpyGlass在胆道其他疾病中的应用：
肝移植术后胆管狭窄病例，通过SpyGlass引导导丝超选胆管，因为SpyGlass系统的SpyScope可以4个方向转向，所以在超选方面要优于只有两方向转向的胆道子母镜系统。
对于急性胆囊炎的治疗，在以往需要外科手术或者经皮胆囊穿刺引流，但在有了SpyGlass后，其可以帮助术者进行胆囊管插管，然后进行经十二指肠乳头的胆囊引流。
SpyGlass在胰管疾病中的应用：
SpyGlass在胰腺疾病中主要应用于胰管结石的取出以及胰管内肿瘤的诊断。
困难胰管结石SpyGlass胰管镜引导腔内激光碎石后可成功取石。
对于怀疑胰管内肿瘤的患者，可通过SpyGlass观察并直视下活检进行病理诊断。
SpyGlass还应用于胰管支架内移位支架的取出，单猪尾胰管支架内移位后猪尾端嵌入胰管分支，应用一般的方法较难取出，SpyGlass直视下通过SpyBite活检钳钳住支架后将其拖出。
SpyGlass在非X线介导的ERC中的应用：
对于有症状的患有胆石症的孕期女性患者，如果不能及时治疗可能会导致较为严重的后果，可以进行EＲCP治疗，但是射线会对胎儿造成一定的伤害，这时候非射线介导的EＲCP就是一种比较安全有效的治疗措施。
SpyGlass在消化系统其他疾病中的应用：
DeLusong等报道了SpyGlass协同EUS对1例乙状结肠术后吻合口完全梗阻的患者成功的进行了再通治疗，并且予以扩张治疗而没有任何合并症出现。
Antillon等亦有报道，通过EUS诊断胰腺囊肿，并且穿刺后使SpyGlass胆道镜进入囊腔内，进行直视下观察，并予以活检进一步诊断。
通过SpyGlass进入阑尾腔，治疗急性阑尾炎。
ERCP联合SpyGlass系统治疗高危胆囊结石合并继发胆总管结石:
第一阶段：完成胆总管结石的清除和胆囊管金属支架的植入；
第二阶段：SpyGlass系统通过金属支架腔完成对胆囊腔的检查和取石。
详细步骤如下：（1）完善相关术前准备（同常规ERCP），术中利用取石球囊或取石网完成胆总管结石清除（不做乳头括约肌切开）。（2）胆总管及主胰管内常规放置塑料支架（图1a、c、d），目的是预防急性胆管炎和急性胰腺炎的发作。（3）透视下利用导丝超选胆囊管，超选成功后，在导丝引导下置入金属覆膜支架（图1b、c、d），支架上缘位于胆囊颈，支架下缘位于十二指肠腔内。（4）第一阶段完毕后，予以常规的抗感染、补液、抑酸、抑酶等对症支持治疗。（5）48h后，再次行十二指肠镜检查，取出胆胰管塑料支架，SpyGlass系统通过扩张的金属支架腔进入胆囊内，对胆囊进行冲洗，检查，取石（图1f）。确保胆囊及胆管内无结石后，取出金属支架，结束操作。（6）术后所有病人口服熊去氧胆酸，减少结石复发［2］。
SpyGlass系统在胰腺囊性肿瘤诊断中的应用
SpyGlass系统在胰腺囊性肿瘤尤其是IPMN的诊断中有很多优势，因它允许内镜直视胰胆管，特别是在难诊断的病例中，SpyGlass胰胆管镜检查十分有效。直视下观察导管内病变，部分病变部位活检对于导管结石、狭窄、增生性上皮异常等诊断都有帮助。SpyGlass胆道镜是诊断难确诊的病例的有效手段，早期应用对于评估胰腺囊性肿瘤能提高诊断准确性。单操作者通过EＲCP通道的SpyGlass胰胆管镜检查是一种简单、安全且对于胰胆管疾病诊断有效的检查方法.
我院于年引进Spyglass系统以来，已对数十例患者进行了ERCP术中的Spyglass检查，使患者得到了精准的检查和治疗。
总之，通过ERCP、超声内镜、Spyglass的联合应用将使传统影像学检查无法确诊的胆胰系统疾病无处藏身。对既往需要ERCP检查和治疗的患者，通过术前超声内镜检查，可以避免不必要的ERCP，通过术前超声内镜检查、术中胆胰管超声内镜（IDUS）检查对疾病诊断更加明确，对术前术中制定ERCP诊疗方案提供更多的参考。对于困难ERCP可以行超声内镜引导下的穿刺引流或会师术。Spyglass更是将传统影像学检查的盲区变成直视，使得胆胰管肿瘤的早诊、早治成为可能。
我院内镜诊疗中心自年成立以来，已完成数千例胆胰疾病的内镜下微创诊疗，在山西省前消化内镜主任委员刘变英主任带领下，形成了已刘变英主任为首的三级诊疗梯队建设，目前已培养了多名可以独立完成ERCP诊疗的内镜医生及护士，对需要进行ERCP诊疗患者科室开辟绿色通道，全天24小时接诊，可全天候进行急诊ERCP诊疗，随时为您的健康保驾护航。联系李小会副主任：。王选桐主治医师。赵文婕主治医师。
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