来源：中华外科杂志,54(05)
患者女性，41岁，因进行性无痛性皮肤巩膜*染1个月入院。患者1个月前无明显诱因出皮肤巩膜*染，无发热、腹痛，尿色深*，大便陶土色。既往有肝囊肿病史。入院体检：生命体征平稳，全身皮肤及巩膜重度*染，腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。
实验室检查：总胆红素.9μmol/L，直接胆红素.5μmol/L，间接胆红素.6μmol/L，ALTU/L，ASTU/L，碱性磷酸酶U/L，r－谷氨酰转移酶U/L，尿胆红素(＋＋)。血常规、血淀粉酶、凝血功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA、CA19－9均正常。超声检查：肝左叶囊性占位性病变，大小5.0cm×5.3cm，边界清楚，囊内分隔；胆囊体积增大，胆囊内胆泥淤积；肝内外胆管扩张，左肝管扩张明显。
肝胆脾胰CT检查结果：肝左叶囊性占位，边界清楚光滑，其内密度均匀，CT值5HU；肝内外胆管轻度扩张，左肝管及胆总管扩张明显；双肾多发囊肿。
MRI＋磁共振胰胆管造影检查结果：胆囊体积增大；肝及双肾囊肿可能，肝内外胆管扩张，胆总管下段截断，胆道梗阻征象(图1)。
初步诊断：胆管肿瘤、胆总管结石、肝囊肿压迫肝总管。
图1：肝囊肿患者术前影像学检查图像：1A示CT检查图像，可见胆总管扩张；1B示CT检查图像，可见肝左叶显著扩张；1C示磁共振胰胆管造影(MRCP)检查图像，可见左肝管及肝总管显著扩张(箭头所示)；1D示MRCP检查图像，可见肝左叶囊肿，胆囊内胆泥淤积(箭头所示)
图2：肝囊肿患者经内镜逆行胰胆管造影术中图像：2A示肝左叶及部分胆总管未显影，肝总管类圆形占位(箭头所示)；2B示置入两枚胆道内引流管及鼻胆引流管(箭头所示)
为进一步明确梗阻原因同时减轻*疸，行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)＋经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)＋内镜下胆汁内引流术(endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD)＋内镜下鼻胆汁引流术(endoscopicnosalbiliarydrainage，ENBD)。ERCP示右肝管扩张，左肝管及肝总管不显影，肝总管内见椭圆形占位，边界光滑(图2)，术后见墨绿色胆汁经ENBD管流出。
一月后在全身麻醉下行胆道探查＋胆道镜检查＋胆道镜下肿物切除＋T管引流术。术中见胆总管内有带蒂肿物，经左肝管伸入胆总管内，肿物根部位于左肝管壁，采取胆道镜下电切技术经根部切除肿物，术中无明显出血(图3)。使用取石网篮将肿物顺利取出，其形态呈梨形，纵行剖开肿物，其内有腔隙，囊壁厚约5mm，切除肿物似异位胆囊(图4)，术中病理提示切除组织为肝囊肿，未见异型或肿瘤细胞(图5)；胆道镜再次进入左肝管观察，肿瘤根部胆管壁存在缺损，胆道镜进入见一巨大腔隙，系肝囊肿腔。鉴于患者为良性梗阻，未行肝左叶切除，留置T管。术后2个月，肝功能指标均恢复至正常范围，腹部超声和CT显示肝内外胆管无扩张，与术前相比，肝囊肿大小无明显变化。胆道镜经T管窦道进入观察肝左叶胆管壁缺损处消失，行经T管造影，肝内外胆管显影良好，造影剂无外渗，顺利排入十二指肠，肝囊肿未显影。术后随访18个月，上腹部超声及CT检查显示肝囊肿大小无变化，肝内外胆管无扩张(图6)，肝功能各项指标均正常。
图3：肝囊肿患者术中胆道镜下观察及治疗图像(箭头所示为肝囊肿)：3A示肿物底部；3B示肿物根部；3C和3D示胆道镜下电切图像
图4：肝囊肿大体标本照片：4A示囊肿呈梨形，大小约4cm×6cm；4B示剖开肿物见囊腔，形态类似胆囊
图5：术后肿物病理检查图像，可见切除组织为囊性结构，有黏膜结构及炎症细胞浸润，未见异型或肿瘤细胞(HE染色×)
图6：肿物切除术后1年CT检查图像：6A示胆总管无扩张(箭头所示)；6B示肝左叶胆管无扩张，囊肿大小无明显变化(箭头所示)
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