中科大附一院（医院）*强教授胰腺肿瘤MDT团队第21期病例讨论于-3-1如期举行。
胆胰外科*强、王成、胡元国、邵成送、邱陆*、王士堂教授；
影像科CT室李丹教授、MR室曾飞雁、袁蕾教授、B超室叶显俊教授；
肿瘤化疗科王刚教授；
病理科周杭城教授。
本次会议分二部分进行：
第一部分由胆胰外科汪超医生汇报了近期出院的7例胰腺手术患者：
5例行胰十二指肠切除术，2例胰体尾+脾切除术。
病理包括包括胰腺癌1例，胰腺神经内分泌肿瘤2例，胰腺实性假乳
头状肿瘤1例，十二指肠乳头癌2例，胆管下端癌1例。病理科周杭城
教授对病理进行了分析，肿瘤化疗科王刚教授对患者术后辅助治疗制
定了详细的方案。
第二部分针对4例疑难病例，与会专家进行了认真的讨论。
病例1
患者，女，44岁，系“皮肤*染1周”入院。患者于1周前无明显诱因下出现皮肤*染，伴巩膜*染，伴小便发*，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无腹痛、腹泻，医院，给予补液、抗感染等对症治疗未见好转，为求诊治来我院，门诊全腹盆CT考虑自身免疫性胰腺炎可能。门诊拟诊“自身免疫性胰腺炎”收住我科，病程中，患者一般状态尚可，饮食、睡眠一般，小便发*，体重未见明显减轻。追问病史：年发现胰腺肿大，未予以特殊治疗，未正规随访，期间无腹胀，腹痛，无脂肪泻，有糖尿病病史6年，控制可。入院后查体：皮肤巩膜重度*染，腹部软，无压痛及反跳痛。辅助检查：ALT↑，AST89↑，ALP↑，GGT↑，TBil↑，DBil↑。肿瘤标志物CA19-9、CEA、CA等均正常，期间两次监测IgG4（0.、0.）均在正常范围内。胰腺增强CT及MRCP提示胰腺弥漫性肿大，考虑自身免疫性胰腺炎。B超引导下胰腺穿刺活检病理提示（胰体部穿刺活检）送检少量穿刺组织，镜下见纤维组织内见少量胰腺腺泡，结构存在，散在淋巴细胞浸润，间质纤维组织增生伴玻璃样变性。请结合临床。结合患者病史及辅助检查，患者目前诊断梗阻性*疸，自身免疫性胰腺炎可能。现提交MDT讨论，明确诊断及治疗方案。
病理科周杭城主任：AIP的组织病理学表现为LPSP，其诊断需满足四项中的三项：1.席纹状纤维化、2.闭塞性脉管炎、3.淋巴细胞浆细胞浸润、4.免疫组化IgG4标记大于10个/HPF（IgG4相关疾病诊断标准要求IgG4/IgG＞40%）。该患者病理可见席纹状纤维化、闭塞性脉管炎及淋巴细胞浸润，镜下可诊断为自身免疫性胰腺炎，目前正在等待免疫组化IgG4结果。
B超室叶显俊主任：B超可见胰腺体积增大伴回声不均，胆囊肿大伴肝内外胆管扩张，腹腔积液。超声造影时经周围静脉注入超声造影剂SonoVue1.5ml后,胰腺于9秒开始显影，胰腺整体呈不均匀强化，胰腺周围显示低增强区，最宽处约21mm。胰腺体积增大，回声不均，不均匀强化伴胰周渗出，并进行了超声引导下的胰腺穿刺活检，穿刺针为18G，组织条2根，穿刺效果满意，结合病理结果诊断为自身免疫性胰腺炎。
CT室李丹主任：CT可见胰腺体积明显肿大，实质密度不均，边缘毛糙，胰腺周围、右侧结肠旁沟及盆腔内见多发条片状渗出影及积液影，增强扫描呈不均匀强化，周边见包壳样低密度影，胰管局限性狭窄，未见明显扩张；胆总管下段管壁增厚，增强扫描呈环形强化，其上端胆总管及肝内外胆管扩张，胆总管较宽约19mm。胰腺弥漫性肿大，胆总管下段管壁增厚，胰管局限性狭窄，结合病理，符合自身免疫性胰腺炎CT表现。
MRI曾飞雁、袁蕾主任：MRI见胰腺弥漫性肿大，胰头部为著，边缘略毛糙，内部信号不均匀，增强扫描呈不均匀强化，胰腺周围脂肪略模糊，延迟期似见包壳状稍低信号影；胰管部分显示不清，胆总管下段局部受压管腔纤细。胰腺弥漫性肿大伴信号异常，邻近胆总管下段受压，结合病理符合自身免疫性胰腺炎MRI表现。
胆胰外科王成、胡元国、邵成送、邱陆*、王士堂主任：合患者病史及各位影像科、病理科专家意见，该患者目前考虑IgG4相关自身免疫性疾病，诊断自身免疫性胰腺炎明确。影像学CT及MRI、B超可见胰腺弥漫性增大，未见明显肿块，胰管无扩张；同时伴胰腺外器官（胆管扩张）受累。值得注意的是患者多次检测IgG4均在正常范围内，属于罕见类型的AIP，应动态复查。患者目前*疸明显，治疗上建议PTCD穿刺引流，加用强的松30mgQd治疗，2-4周后复查，动态监测IgG4、肝功能及影像学变化。
*强教授：自身免疫性胰腺炎（AIP）临床诊断依据主要包括：胰腺实质及主胰管典型影像学表现；血清学IgG4升高改变；胰腺外病变累及；胰腺病变组织学病理；激素治疗反应五个方便进行评估。虽然该患者IgG4属于正常范围内，但根据年AIP国际诊断标准，有1级影像学证据（胰腺弥漫性增大，周边见包壳样低密度影，胰管局限性狭窄，未见明显扩张）+1级组织病理学症状（病理可见席纹状纤维化、闭塞性脉管炎及淋巴细胞浸润），故诊断AIP明确。下一步治疗：1、目前*疸明显，治疗上建议PTCD穿刺引流；2、加用强的松30mgQd治疗，2-4周后复查，动态监测IgG4、肝功能及影像学变化。
MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，诊断自身免疫性胰腺炎明确。建议：1、目前*疸明显，治疗上建议PTCD穿刺引流；2、加用强的松30mgQd治疗，2-4周后复查，动态监测IgG4、肝功能及影像学变化。
病例2
患者，何某，男，73岁。系“皮肤巩膜*染伴腹部间断性疼痛一月余”入院。患者一个月前出现上腹部疼痛不适，伴皮肤巩膜*染，无恶心、呕吐、发热、无腰背部放射痛。医院就诊，查CT提示：胆管下端Ca可能；胰腺炎可能。予以禁食水、抑酸抑酶、补液等对症处理。现患者为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊拟“梗阻性*疸”收住我科，病程中，患者饮食睡眠一般，小便发*，大便发白，近一月体重下降10斤左右。既往：糖尿病病史，未正规治疗。辅助检查：ALT↑，AST↑，ALP↑，GGT↑，TBil.9↑，DBil75.4↑，肿瘤标志物CA19-.56↑、CA.9↑，IgG4正常。血AMY↑，尿AMY↑。B超提示胰头部位可疑实性低回声伴胆系扩张，建议进一步检查，胰腺回声粗，慢性胰腺炎可能。CT提示胰腺颈部占位，考虑恶性肿瘤。现提交MDT讨论，患者目前的诊断及下一步治疗。
B超室叶显俊主任：B超显示胆囊肿大，胆管扩张，胆总管中下段呈截断症，胰头部分低回声伴主胰管扩张，大小约43×40mm，腹腔可见游离性积液。超声造影可见胰头部分超声异常造影剂充填，结合造影考虑胰头部恶性肿瘤可能性大。
CT室李丹主任：CT显示胰颈部片状低密度影，边界模糊，范围约22×17mm，增强强化不明显，门脉期及延迟期持续性强化，胆总管胰腺段受累，管壁狭窄，增强局部管壁强化明显，肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管串珠杨扩张，周围脂肪间隙模糊，局部散在积液影，肝门部及后腹膜见多发肿大淋巴结，大网膜脂肪间隙模糊，右侧结肠旁沟处散在异常密度影。血管重建显示胰腺颈部病变前后缘分别与胰十二指肠主动脉、门脉主干相邻，接触面不超过°，肠系膜上动脉边界清楚。胰颈部占位，考虑胰腺癌可能，胰周有渗出，考虑胰腺炎伴周围包裹性积液，腹腔积液明显伴有右侧结肠旁沟处异常病灶不能排除转移。
MRI曾飞雁、袁蕾主任：MRCP可见胰腺粗细不均，胰颈部可见局限性肿胀，增粗，信号欠均匀，边界不清，局部胰管截断，远端胰管呈串珠样扩张，胰体尾萎缩，胰尾部周围见散在斑片状高信号，肝内外胆管呈软藤样扩张。考虑胰腺癌，建议完善胰腺增强MRI检查进一步明确诊断。
胆胰外科*强、王成、胡元国、邵成送、邱陆*、王士堂主任：该患者病例特点：1、临床主要表现为腹痛伴*疸；2、影像学检查可见胰腺颈部病变，伴胆胰管扩张，超声造影、CT、MRI考虑胰腺恶性肿瘤；3、肿瘤标记物CA19-9升高；4、胰腺周边积液明显，伴有血尿淀粉酶升高。结合患者病史及辅助检查，目前胰腺颈部病变，考虑胰腺癌可能，病灶与周围血管有界限，未超过°，属于可切除胰腺癌。但胰腺周边炎症渗出明显，存在合并有急性胰腺炎，同时腹腔积液明显，CT提示右侧结肠旁沟散在病灶，不能排除转移。建议：1.完善PET-CT进一步明确诊断；2.治疗上待胰腺炎症状稳定后尽快可考虑腹腔镜手术探查。对于临床部分胰腺癌患者以急性胰腺炎为首发临床表现，极易引起漏诊。因此对于反复发作胰腺炎，伴有胰管局部扩张的患者应高度警惕胰腺癌。
MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，目前胰腺颈部病变，考虑胰腺癌可能，病灶与周围血管有界限，未超过°，属于可切除胰腺癌。但胰腺周边炎症渗出明显，存在合并有急性胰腺炎，且CT提示右侧结肠旁沟散在病灶，不能排除转移。建议：1.完善PET-CT进一步明确诊断；2.治疗上待胰腺炎症状稳定后尽快可考虑腹腔镜手术探查。
中科大附一院胰腺肿瘤MDT团队
欢迎各位同道指导交流学习
*所有材料及病例、图片和讨论相关内容均为学术交流内部使用。
朱成林/文，*强/审核，谢放/版面
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇