本文原载于《中华医学杂志》年第39期
胆囊息肉样病变(polypoidlesionsofgallbladder，PLG)系指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称[1,2]，PLG在腹部超声检查中的检出率为3%～7%、在胆囊切除术后标本中的检出率为2%～12%，B超、CT和常规MRI检查在诊断良恶性胆囊息肉样病变时主要根据其形态学特征(如形状、大小、位置及有无邻近侵犯等)以及动态增强表现，实际工作中有效地鉴别两者存在困难[3,4,5,6]。磁共振扩散加权成像(DWI)可以反映水分子的微观运动情况，从细胞及分子水平研究生物体的组织结构和功能状态，而且能通过测量表观扩散系数(ADC)值进行定量分析鉴别良恶性肿瘤，目前已广泛应用于腹部脏器肿瘤的诊断[7,8,9]，本研究旨在回顾性地评价DWI在鉴别良恶性胆囊息肉样病变中的价值。
对象与方法
一、对象
回顾性分析年11月至年5月医院收治的胆囊息肉样病变患者，其中术前行MRI检查(包括DW序列)且具有完整资料的病例23例(10例良性、13例恶性)，包括男6例、女17例，年龄28～85岁，平均年龄59岁。其中良性病变包括5例息肉、3例腺肌瘤、2例腺瘤(大小0.8～2.0cm，平均1.3cm)，恶性病变均为腺癌，其中1例为腺鳞癌(以腺癌为主)，病灶大小1.2～3.3cm，平均2.1cm。所有病例均经手术、病理证实。
二、方法
1．检查方法：
采用1.5T超导磁共振扫描仪(德国Siemens,Avanto)，腹部专用8通道表面线圈，DWI采用轴位呼吸触发平面回波成像(EPI)序列及并行采集技术，扩散系数(b)为50、、s/mm2，重复时间/回波时间(TR/TE)为ms/79ms，并行采集加速因子为2，相位编码方向为前后方向，激励次数为2，层厚6mm，层距1.8mm，观察视野(FOV)为mm×mm，矩阵×，采集时间2min48s。ADC图像由DWI序列自动生成。常规的MRI序列包括轴位T1WI、T2WI及冠状位T2WI，其中轴位T2WI主要用作胆囊病灶的参考发现。2．图像分析及统计学处理：
参照Irie等[10]的研究，在参考常规MR图像的基础上，将DWI(b＝s/mm2)上胆囊内病灶信号划分为等信号(小于、等于邻近肝组织)、高信号(高于邻近肝组织但低于脾脏信号)、很高信号(高于脾脏信号)三个等级，由两位不知道病理结果的观察者在PACS工作站调节窗宽窗位进行观察分析，协商获得一致同意后记录结果，将等信号与高信号归为阴性，很高信号归为阳性[10]。实验结果运用Fisher确切概率法进行统计学分析，P0.05为差异有统计学意义。参考轴位T2WI及DWI图像，在ADC图上划定感兴趣区(ROI)、测量ADC值，注意尽量最大程度包含病灶、避免包含坏死区域，其数值采用2位观察者2次测量(间隔24h以上)的平均值作为最终ADC值。实验结果运用秩和检验进行统计学分析，P0.05为差异有统计学意义。执行ROC分析以确定鉴别良恶性胆囊息肉样病变的ADC阈值(cut-offvalue)。为了确定ROI设定和ADC值测量的可重复性和可靠性，将两位观察者各自间隔24h重复测量的数据进行相关性分析，计算其组内相关系数(intraclasscorrelationcoefficient，ICC)，ICC0.75认为相关性较好。结果
1．影像学结果：
10例良性病变中，DWI显示3例为等信号，5例为高信号，2例为很高信号(图1)。13例恶性病变的DW信号均高于肝脏(图2)，4例表现为高信号，9例表现为很高信号。恶性PLG的平均ADC值[(1.13±0.28)×10–3mm2/s]明显低于良性病变[(2.22±0.42)×10–3mm2/s](图3)。2．统计学分析：
视觉定性分析结果显示良恶性PLG的DWI表现差异有统计学意义(P＝0.)，而两者的平均ADC值比较差异亦有统计学意义(P0.01)。在未参照DWI表现、根据常规影像学征象，10例良性病变有9例诊断正确，而13例恶性息肉样病变有9例诊断正确，其诊断正确度为78%，根据ROC曲线分析ADC阈值取1.5×10–3mm2/s时，其敏感度、特异度和准确度分别为92%、%和96%，ROC曲线下面积为0.(图4)。4次ADC值测量数据的组内相关系数ICC＝0.97，95%可信区间为0.～0.。讨论
DWI能反映生物体内水分子的随机运动，扩散受限表现为DWI的高信号及ADC图相应的信号减低，恶性肿瘤可能因为其组织细胞性或细胞密度的增高而表现为水分子扩散受限[10,11,12,13,14,15]。胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，其中15%～25%表现为腔内息肉样病变[3,4]，PLG临床表现无特异度，且其良恶性混杂、治疗方法和预后迥异，准确的术前诊断就显得尤为重要。DWI在胆囊的应用方面国内外报道较少，蔡崧等[11]将多b值DWI应用于胆囊癌的诊断，主要