医院翁延宏教授消化肿瘤MDT团队第12期病例讨论于-4-21如期举行。
会议主持人：翁延宏（副院长，普外科主任）
参加人员如下
普外科：翁延宏、张华、朱永龙、叶小利、韩聪、程飞、刘爱彬
医学影像科、MR室程世德
多功能检查科：姚民烨
肿瘤化疗科刘劲
放疗科：项海均
病理科吴慰霖
本次会议分两部分进行
第一部分：由肿瘤中心秘书母在虎汇报近期在院的3例消化道肿瘤手术患者
第二部分：针对3例疑难病例，专家进行了认真的讨论
病例1：
患者男，56岁，因“反复上腹部不适2年,加重伴呕吐11天”入科。
现病史:患者近2年反复出现上腹部不适，自行口服奥美拉唑常可缓解，11天前患者晚餐后突然出现呕吐，吐出胃内容物，非喷射状，无血性液体，呕吐后疼痛加重持续不能缓解，2天后患者出现黑便，量多，立即至某院就诊，行胃镜检查提示：胃角巨大溃疡(Ca？)。病理示：(胃角)低分化腺癌。建议患者住院治疗，今日患者来院要求住院，诊断“胃癌”收住我科。目前饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。入院时KPS评分：。BMI：21.3。既往史、个人史无殊。体格检查（主要阳性体征）：腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。
检验（主要检验单）：
血红蛋白：92g/L；白蛋白：32g/L。余结果均正常。
辅助检查结果：
心电图：窦性心律，左心室高电压。
胸部CT：1支气管炎。2右肺小结节灶，建议随访。
腹部增强CT：1.胃窦部占位，考虑胃Ca可能，请结合临床及相关检查。2.肝右叶小囊肿。3.脾脏稍增大。4.腹膜后增大淋巴结。
年4月9日胃镜：胃角巨大溃疡(Ca?)。4月12日病理：(胃角)低分化腺癌
目前诊断：1.胃恶性肿瘤；2.轻度贫血；3.支气管炎
医学影像科、MR室主任程世德：患者腹部增强CT可见胃角及幽门不均匀强化，并且小弯处可见融合肿大淋巴结，同样可见强化，结合胃镜结果诊断“胃癌”明确。
病理科主任吴慰霖：胃镜病理提示低分化腺癌。待术后病理进一步明确肿瘤分化程度及免疫组化结果。
肿瘤化疗科刘劲：综合患者各项检查诊断“胃癌”明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，可行手术治疗，手术方案根据外科医师讨论制定，待术后病理结果。
普外科主任翁延宏：目前患者各项检查均已完善，“胃癌”诊断明确，未见明显手术禁忌症，腹部增强CT可见胃周有多发肿大淋巴结，可行术前新辅助化疗，也直接行手术治疗，综合各位主任意见决定行手术治疗，手术方案暂定为：腹腔镜胃癌根治术(远端胃切除+胃空肠吻合术)。
MDT讨论意见：综合MDT讨论意见，完善术前准备，行手术治疗。
病例2：
患者男，52岁，因“发现直肠恶性肿瘤3月余”入科。
现病史:患者3月前因“反复便血一年余”来我院就诊，门诊肠镜检查提示：直肠CA待病理确诊结肠多发息肉。予以完善全腹增强CT提示直肠占位性病变，考虑直肠Ca；盆腔MR平扫+增强提示：直肠占位伴盆腔淋巴结增大，考虑直肠Ca。活检病理：（直肠）腺癌。现为求进一步治疗，来我院就诊，拟“直肠恶性肿瘤新辅助放化疗后”收入院。目前饮食睡眠正常，大便每天3-4次，小便正常，体重无明显变化。既往史、个人史无殊。入院时KPS评分：90。BMI：20.4。专科检查:腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，脐周压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。肛检：肛周未见破溃及红肿，指检胸膝卧位距肛缘约3cm可触及一环1/2圈生长菜花样肿物，质韧，未及肿物上缘，指套粪染。
检验（主要检验单）：
-04-13ABO正定型A型；RH(D)血型阳性，血常规(五分类)白细胞2.38*10^9/L；中性粒细胞#1.43*10^9/L；红细胞3.06*10^12/L；血红蛋白96g/L；红细胞压积30.4%；血小板*10^9/L，肾功能四项+血脂血糖三项+钾+钠+氯+钙+磷+镁+肝功能Ⅰ+C反应蛋白(CRP)总胆红素4.9μmol/L；白蛋白39.6g/L；血清总胆汁酸20.62μmol/L；甘油三酯2.85mmol/L；C反应蛋白0.73mg/L；钾3.92mmol/L，凝血四项部分活化凝血酶原时间20.7秒，结肠、直肠癌肿瘤标志物未见异常，粪便常规+隐血白细胞2-5个/HP/HP；红细胞3-7个/HP/HP；血红蛋白阳性(+)。
辅助检查结果：
全腹部64排CT平扫增强：1."直肠Ca化疗后"改变，对比前片.3.18大致相仿，请随诊。2.肝右后叶低密度灶，转移性病变待排；建议MR增强进一步检查。3.肝脏多发小囊性灶；左肾多发囊肿。4.左侧髂骨成骨灶。胸部CT：左肺下叶微小结节，请随诊。盆腔增强MR：直肠Ca化疗后"改变，对比前片（.3.19）病灶范围略缩小，请随诊。上腹部增强MR：1.肝右叶后上段小类囊灶，请注意随诊、复查。2.肝右叶后下段小血管瘤；肝脏散在小囊肿。3.左肾多发囊肿。肠镜：直肠CA放化疗后；结肠多发息肉。
目前诊断：1、直肠恶性肿瘤新辅助放化疗后；2、放射性肠炎；3.左肺结节；4.多发结肠息肉；5.肝血管瘤；6.化疗后骨髓抑制；7.轻度贫血
医学影像科、MR室主任程世德：患者经过新辅助放化疗后目前盆腔增强MR可见肿瘤明显缩小，直肠周围肿大淋巴结较前明显缩小，从影像可间接证明新辅助放化疗有效果，但具体肿瘤因放化疗退缩程度需要手术来验证。
病理科主任吴慰霖：患者经新辅助放化疗后来院行手术治疗，待术后病理明确分期。
肿瘤化疗科刘劲：患者经过一次MDT讨论后制定新辅助放化疗治疗，现经过治疗后评估患者肿瘤较放化疗前有所缩小，并且盆腔MR未见肠周明显肿大淋巴结，本次若无明显手术禁忌症，建议行手术治疗，但需要提出疑问的是患者放化疗后出现放射性肠炎，对于手术是否有影响。
普外科主任翁延宏：目前患者各项检查均已完善，未见明显手术禁忌症，经新辅助放化疗后盆腔MR提示肿瘤明显有退缩，查体肛检证实肿瘤较前有缩小，说明新辅助放化疗有效，说明患者经MDT讨论后获益，本次住院决定行手术治疗，经我科内讨论后一致同意行手术治疗。刘主任关心患者出现放射性肠炎会不会影响手术及术后恢复，该患者肿瘤下缘位置距肛门不足4cm，手术需要行经腹经会阴联合直肠切除术，无法保留肛门，需要行永久性乙状结肠造瘘，所以不会早晨手术及术后恢复出现大的问题。
MDT讨论意见：综合MDT讨论意见，完善术前准备，行手术治疗。
病例3：
患者男，86岁，因“发现肛周赘生物伴出血一月余”入科。
现病史：高血压病史多年，口服苯磺酸氨氯地平片控制。专科查体：腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹部陈旧手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。双侧腹股沟区可触及肿大淋巴结。肛检：胸膝位，肛周可见一圈菜花状赘生物，局部破溃流血，触痛阳性，肛缘距直肠下段3.5cm可触及近半圈新生物，触及肿物，指套血染。
检验（主要检验单）：
血常规(五分类)+全血C正常；肝肾功能总胆红素21.6μmol/L；间接胆红素15.40μmol/L；白蛋白37.4g/L；肌酐43μmol/L；钾3.86mmol/L；钙1.99mmol/L；凝血四项正常；ABO正定型B型；ABO反定型B型；RH(D)血型阳性；传染病四项(发光法)乙型肝炎e抗体(定量)0.29+S/CO；乙型肝炎核心抗体(定量)0.01+S/CO；结直肠肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)87.74ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)10.74u/ml；糖类抗原50(CA50)7.55u/ml。
辅助检查结果：
胸部CT：1.慢支伴感染。2.双侧胸膜增厚。3.心脏增大。附见：肝脏囊性灶；胆囊结石。心超：受患者肺气干扰，图像质量差:左房增大主动脉瓣轻度反流。盆腔核磁增强：1.直肠下端肠壁不均匀增厚伴强化，盆底壁及双侧腹股沟区皮下软组织水肿肿胀，双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，直肠下端占位性病变可能大，其他不除外，请结合临床。2.前列腺增生。上腹部增强CT：1.肝右叶小囊肿。2.右侧肾上腺结节灶，符合腺瘤。3.胆囊壁钙化，小结石不除外。4.副脾。活检病理：（肛管）腺癌。
入院时KPS评分：80。BMI:26
入院诊断：1、低位直肠腺癌？或者肛管腺癌？；2、高血压病
肛门肿瘤外观图片
医学影像科、MR室主任程世德：结合术前患者胸腹部CT检查未见明显远处转移，但盆腔增强MR检查可见肛管及肛门周围皮肤肿瘤浸润侵犯，双侧腹股沟区可见肿大淋巴结，结合病理检查考虑肛管腺癌。
病理科主任吴慰霖：结合患者肛门周围肿瘤活检病理，诊断腺癌，可为肛管原发腺癌，或者直肠下段腺癌浸润生长至肛缘、肛管均有可能。
放疗科主任项海均：结合患者目前相关检查及肛门周围病变，目前诊断腺癌明确，且患者高龄状态，肿瘤范围较大，减轻瘤体负荷，建议局部放疗。
肿瘤化疗科主任刘劲：患者目前诊断明确，因患者高龄，且局部分期偏晚，建议行局部放疗，若体质尚可，可联合静脉化疗，加强抗肿瘤治疗。
普外科主任翁延宏：结合患者术后病理分期，同意刘主任观点，因手术达到R0切除困难较大，建议行局部放疗+全身化疗。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，行局部放疗+全身化疗。
医院消化肿瘤MDT团队
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