导读
LC在最近20多年来已成为胆囊切除的“金标准”并得到广泛的应用。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术中最严重的并发症，其中有一部分是变异副肝管造成，一旦发生处理非常棘手，如果处理不当将会造成严重的后果。副肝管损伤的预防及处理仍然是微创外科医生面临的难点。
副肝管分类狭义副肝管是指肝脏的某一小叶或某一段肝管低位与肝外胆管汇合，肝外部分的叶或段肝管称为副肝管。广义的副肝管除包括上述副肝管外，还包括迷走胆管（accessorybileduct）及luschka管，出现率5%~10%，多发自肝脏的Ⅳ~Ⅷ段，偶见始发于Ⅰ~Ⅲ段。副肝管多走行于胆囊三角内。
Ⅰ型：右侧副肝管汇入胆囊底或体部，即胆囊胆管，其特点为管径细小；Ⅱ型：右侧副肝管汇入胆袭管，其待点为副肝管较细，远端为胆囊管汇入胆总管；Ⅲ型：右侧副肝管汇入肝总管，其特点为副肝管较粗，直径一般大于3mm；Ⅳ型：右侧副肝管汇入胆总管，直径一般3~5mm；V型：左侧副肝管汇入肝总管或胆总管。我科处理的8例副肝管患者中，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。
I~IV型副肝管及术中胆囊管离断和副肝管损伤部位（黑线部分）示意图
注：A胆囊；B胆囊管；C肝总管；D：副肝管
Ⅰ型副肝管于LC术中最容易发生损伤，尤其胆囊炎性水肿或萎缩凹陷入胆囊床，电钩分离时容易将较细的迷走胆管当作结缔组织钩断，由于电凝作用，术中暂时无胆汁漏出，术后焦痂脱落后导致迟发性胆漏，本组1例。副肝管开口越低，越靠近胆囊管，胆囊切除过程中损伤率越高。有的副肝管起始段被胆囊覆盖，有的与胆囊管紧密并行，有的则在胆囊管深处与其交叉汇合，这些副肝管的解剖特点加上组织水肿决定了胆道手术尤其胆囊切除术时容易造成损伤，本组损伤的Ⅱ型、Ⅲ型、IV型4例均属于这种情况。较粗的副肝管损伤，术中即可发现胆漏和异常胆管开口，可及时处理；而较细的副肝管损伤，由于电凝的焦痂作用，术中可能无法及时发现，术后数日才发生迟发性胆漏。
本组术中、术后共发现8例副肝管患者，其中3例术中发现后主动用钛夹夹闭，4例为术中发现胆漏后发现损伤，1例因发生术后迟发性胆漏而被发现。3例术中主动钛夹夹闭者均为Ⅰ型，4例术中发现胆漏者分别为Ⅱ型2例，Ⅲ型、IV型各1例。该4例患者均术中行胆管造影证实损伤破口，1例Ⅱ型损伤患者副肝管直径2mm，镜下直接夹闭；另1例Ⅱ型损伤者副肝管横断且直径在3mm左右，胆管缺损1.5cm，予副肝管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅲ型损伤者为前壁穿孔，经胆总管置入较细“T”管，一侧臂过破口处，破口边缘缝合1针；Ⅳ型损伤者由于胆管无缺损，行胆管端端吻合，经胆总管置“T”管至副肝管。术后迟发性胆漏者，再次行腹腔镜探查诊实为Ⅰ型副肝管损伤予Prolene线缝合残端。
副肝管损伤的主要原因及预防原因其一，术者在手术中易忽视副肝管的存在，胆道手术前副肝管难以被发现，术前常用的影象学检查方法如B超、CT、MRCP等不能检查出副肝管，绝大多数副肝管是在术中或损伤术后才被发现；
其二，副肝管的类型多种多样，如病变部位的炎症较重，使解剖结构不清楚，特别是胆囊三角粘连紧密，易造成术者判断错误，将右侧副肝管当成胆囊管结扎或切断；
其三，副肝管汇入部位，有些类型的副肝管，如Ⅰ型和Ⅱ型副肝管直接汇入胆囊或胆囊管，在切除胆囊过程中难免不被损伤。即使非常有经验医生也容易发生胆管损伤。
预防分离胆囊三角时要时刻调整好抓持壶腹部位置及牵引方向，首先术野出血时切勿盲目止血，需明确出血位置后准确钳夹，避免夹的过多过深致胆管损伤。
冲洗钝性解剖法是显露肝总管的一种简单有效防止胆道损伤的方法，这种方法不易损伤胆管、血管，而且不需要添置其他特殊器械，即使在分离胆囊床也可尽量使用冲吸钝性分离后离断，遇到有张力组织仔细分离，若为副肝管直接使用Hem-o-lok夹闭。
术中胆道造影也被用来作为避免腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的一种方法，术中胆道造影能清楚显示出胆道的解剖结构，有效预防胆道损伤，可以作为腹腔镜胆囊切除手术的常规步骤。
充分解剖并认清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系，完全掏空胆囊三角区后再夹闭并切断胆囊管。交替解剖胆囊后三角、前三角（Calot三角）有许多优点，胆囊后三角是相对于前三角而言，其上方是开放的，实际呈V形而非三角形。LC时结合30度镜头旋转改变视角，可以清楚显示胆囊前后三角和肝门横沟，从而保证在直视下完成解剖分离。先解剖后三角有出血少，可以避免损伤胆囊动脉和胆管等优点，因为胆囊三角内胆囊动脉、右肝管、副肝管等变异较多，且胆囊动脉大多走行于胆囊前三角浆膜下，笔者先从解剖位置相当恒定的胆囊壶腹右侧开始，向内向下解剖后三角至肝门横沟，并确保所有操作均在肝门横沟平面以上，避免损伤肝门结构。一般只需游离壶腹右侧及后三角浆膜，用分离钳或吸引器稍作钝性分离即可完成后三角解剖，此时胆囊前三角只剩一层浆膜，且动脉、胆管等管道清晰可见，从前面紧贴胆囊壶腹及胆囊管剪开浆膜使前后三角汇合，如果三角水肿粘连明显用冲吸器紧贴胆囊壶腹向后三角推拨冲吸解剖，直到清晰可见壶腹和胆囊管的轮廓。
若胆囊三角极度水肿或片状纤维癫痕化使用上述方法进行逆行切除胆囊可使“复杂问题简单化”，保留胆囊床胆囊壁，破坏残余胆囊粘膜。
腹腔镜胆囊切除后在胆囊床用盐水纱布压数分钟后取出，检查纱布有否胆染，对发现细小胆管损伤很有帮助。
术中游离胆囊床时，特别是胆囊管离断而胆囊壶腹部未被完全游离前，仍需高度警惕。因为如遇到Ⅱ、Ⅲ、IV型副肝管损伤，此时近端副肝管离断而远端尚未损伤，如此时再造成肝管的“二次损伤”，特别是电凝损伤，将为处理肝管损伤造成很大难度，常仅能行胆肠吻合。而如能提高警惕，在肝管的“二次损伤”前发现可能存在变异的副肝管，则可以通过术中胆道造影或剪开胆囊三角可疑管道部分管腔明确病情，将为下一步处理损伤胆管创造更好的条件。
副肝管损伤处理胆管损伤能够在胆囊切除术中被发现，同期修复是胆管损伤修复的最佳时机，后期发生胆管狭窄的几率最小。LC术后迟发性胆漏的原因大多数也是损伤Ⅰ型副肝管，Ⅰ型副肝管管径细小（一般3mm），术中发现可予夹闭后切断。作者的经验是：行B超定位穿刺置管引流，大部分胆漏可通过引流而治愈；如果胆漏量大，可联合鼻胆管引流，必要时联合行EST，可治愈绝大多数此类胆漏；当然腹腔镜再次探查也是安全有效的。据此对于术中解剖感欠佳的，不管术中是否有胆染，一定要留置引流管，并可适当延长拔引流管时间，以减少出现胆漏后有创操作，避免不必要的医疗纠纷。
Ⅱ型副肝管损伤，两端缺损距离常较大，一般不具备胆管端端吻合条件，需行术中造影，以了解副肝管走行及引流情况。如果直径2mm的副肝管，其引流范围小且常与其他部位肝组织有交通，一般不会造成严重并发症可直接夹闭。对于汇入胆囊管的Ⅱ型副肝管，术中发现紧贴胆囊予Hem-o-lok夹闭后切断，保持副肝管-胆囊管-胆总管的连续性，但术中常常由于胆囊三角近胆囊侧没有很好解剖，没有看到副肝管，将胆囊管切断后游离胆囊床时常将此型副肝管误认为胆囊三角内条索状结缔组织，使用电钩将其切断。因此此类损伤均为副肝管横断，远端为胆囊管残端且已夹闭，两端缺损距离较大，一般不具备胆管端端吻合条件。需行术中造影，以了解副肝管走行及引流情况。如果引流范围小直径小于2mm的副肝管且与其他部位肝组织有较好的交通，一般不会造成严重并发症可直接夹闭；对于胆囊床的副肝管损伤，给予施夹夹闭或缝合后喷洒生物蛋白胶加固。对引流范围比较大，直径3mm或以上的副肝管不能直接结扎，否则可引发相应肝段胆管梗阻、胆道感染、肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症，因此必须进行有效引流。本组2例Ⅱ型副肝管损伤患者中1例直径2mm，镜下直接夹闭，1例副肝管横断且直径在3mm左右，胆管缺损约1.5cm予副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
单独汇入肝总管或胆总管的Ⅲ、IV型右侧副肝管，管径较粗，多大于3mm，独自引流肝右叶的某一段，常引流右后段的胆汁。Ⅲ型、Ⅳ型副肝管于胆囊三角上缘汇入肝总管或于跨越胆囊三角汇入胆总管，LC术中使用电钩锐性分离胆囊三角过深副肝管损伤。本组Ⅲ型损伤1例，为前壁穿孔，经胆总管置入较细“T”管，一侧臂过破口处，破口边缘缝合1针。Ⅳ型损伤1例由于胆管无缺损，行胆管端端吻合，经胆总管置“T”管至副肝管。
END参考文献
胡智明,张宇华,吴伟顶,等.腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防和处理
李更天,叶烜伟.腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防和处理
责任编辑
Zelin
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