年4月15-21日是第27个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“点亮抗癌之路，助力健康中国”，旨在广泛倡导发挥家庭在防癌抗癌中的重要作用，宣传家庭关爱的理念，推动以家庭为单位，成员间相互支持，共同践行健康文明的生活方式。
今年又恰逢中国共产*百年华诞。中国抗癌协会大肠癌专业委员会作为我国肿瘤学领域的国家级协会，肩负着重要使命与责任，将紧密配合国家战略，全面贯彻预防为主、重视健康教育、积极推动早诊早治的防治理念，推动全国大肠癌防控事业的发展。
为庆祝中国共产*成立周年，响应中国抗癌协会的号召，中国抗癌协会大肠癌专业委员会发起“百场科普义诊，献礼百年华诞”。
科普义诊系列活动科普义诊系列活动于4月15日正式拉开帷幕。
第三场义诊我们邀请到中医院刘骞教医院李健教授在线为5位患者及家属提供综合、全面的诊疗建议。
PART义诊病例一病情介绍
主诉：直肠癌术后1年余。
诊断：1直肠癌术后化疗后复发2.手术后肠梗阻3.机械性肠根阻术后结肠造口术后4.肝血管瘤。
病史：
.6医院行腹腔镜直肠根治术，术后病理：低分化癌，肠旁找到淋巴结10枚有8个转移，脉管有癌栓，术后化疗6次，方案为奥沙利铂+卡培他滨。（患者自诉，无报告）。
.3.17至.4.8医院对症处理。
.3.18肠镜检查：1、直肠Ca？2、直肠肿块性质待定。（因梗阻不能取活检）。
复查全腹CT显示：直肠恶性肿瘤术后复查：乙状结肠+直肠吻合口肠管稍增厚伴不均匀强化，考虑肿瘤复发，侵犯盆底，底前筋膜，前列腺及精囊腺受侵。肝右后叶上段强化灶，考虑血管瘤可能，肝内及左肾小囊肿同前。肝右叶钙化灶或肝内胆管小结石同前。前列腺增生伴点状钙化同前，双肺少许慢性炎症，右肺斜裂水平小结节，基本同前。主动脉钙化。左侧部分肋骨骨质改变，陈旧性骨折或变异，建议必要时进一步复诊排除其他病变。
.3.20MRI：考虑直肠Ca累及浆膜层及坐骨直肠窝周围软组织可能性大，坐骨直肠窝周围小淋巴结，盆腔少量积液，请结合临床或治疗后复查。
.3.30全消化道造影：考虑空肠中远端不完全性梗阻，请结合临床及进一步检查。
.3.24在医院行肠粘连松解术+乙状结肠造口术。
.4.8成人腹部正位：1、腹腔游离气体，结合病史，考虑术后改变可能2、肠梗阻，建议进一步CT检查。
.4.8复查全腹CT:1.结合病史，考虑直肠CA术后复发并侵犯盆壁可能性大，建议结合增强及相关检查综合分析，必要时进一步pet-ct检查。2.结肠造瘘术后改变，腹腔少量游离气体，肠梗阻，建议短期内复查。3.腹腔少量积液，肝右叶钙化灶。
.4.8急诊CT肺部+全腹：直肠CA术后，左下腹肠管造瘘术后，吻合口及周围改变，性质待定，炎症?肿瘤侵犯?吻合口瘘待删，建议进一步检查;低位小肠梗阻(梗阻点位于盆腔可能)；肝右后叶钙化可能。
目前，现在患者做了造瘘，因炎性黏连性肠梗阻还在恢复中，做不了后续治疗。
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家属提问
1.有什么好方法能切除肿瘤吗？因为毕竟现在患者是姑息造瘘，肿瘤没切除，直肠肿瘤保留在体内。
2.下一步治疗方案？
专家建议
刘骞教授
中医院
术后复发的患者再次接受根治手术的几率只有10%-15%左右。该病例很难通过单纯外科治疗来解决问题。还是需要首先通过全身治疗，控制全身疾病的前提下，将病情转化为可切除以后，才能考虑手术切除肿瘤。当前还是首先考虑药物的全身治疗。
李健教授
医院
该患者目前依然存在不全性肠梗阻和瘘，因此很那承受强烈的治疗。建议患者进行基因检测，明确RAS和BRAF基因状态。如果RAS是野生型，可以考虑西妥昔单抗联合低剂量的伊立替康。
PART义诊病例二病情介绍
主诉：结肠癌术后6月余。
诊断：结肠肝区黏液腺癌Ⅳ期（T4bN0M1），双肺转移；2.糜烂性胃炎:3.胃溃疡;4.十二指肠球部多发溃疡;5.肝囊肿;6.胆结石。
病史：
.9无明显诱因出现上腹部疼痛，至医院行胃镜检查示；慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃多发浅溃疡，十二指肠球部多发溃疡。
.10.3腹部平扫+增强CT及腹主动脉CTA示:腹盆腔部分回肠及结肠扩张并气液平，考虑为梗阻；升结肠及肝曲结肠肠壁增厚，右侧横结肠局部肠腔变窄;建议肠镜检查。较前肠管扩张范围增大、液气平面新发;升结肠内容物增多，横结肠右侧改变同前。阑尾略增大，内可见粪石:请结合临床。肝囊肿，链状韧带旁假瘤。腹主动脉CTA未见明显异常。
.10.10因患者肠梗阻进行性加重,于医院行急诊右半结肠切除术+末端回肠造瘘术+肠粘连松解术+淋巴结清扫术。
.10.11术后病理结果:1.(结肠肝曲)黏液腺癌(约40%为印戒细胞癌)穿透固有肌层浸润肠壁下纤维脂肪组织，癌组织侵犯神经束，未见明显脉管侵犯。2.手术两断端、放射切缘、大网膜及阑尾阴性3.周围淋巴结23枚未见癌组织4.部分结肠出血伴坏死。
.12.4分子诊断：PMS2(+),MLH-1(+),MSH-2(+),MSH-6(+),PMMR,肿瘤细胞含量：40%。
基因检测：MSI-L:29.41%。KRAS、NRAS、BRAF均为野生型，TP53突变。
.11.19至.12.27在医院行2周期奥沙利铂+卡培他滨化疗。
第3周期化疗后患者副作用明显，考虑难以耐受卡培他滨继续化疗，于.02.05行第4周期奥沙利铂单药化疗。
.2.21患者复查CT提示双肺转移，病情较前进展。
.2.23、.3.10、.3.24、.4.8行4周期伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶化疗及贝伐珠单抗治疗。
.2.21胸部CT平扫、全腹部CT平扫+增强：双肺多发小结节灶考虑为转移性病变，部分较前片新发，请结合临床。左肺上叶病灶考虑为转移性病变，请结合临床与复查。纵隔内多发肿大淋巴结。右半结肠术后改变;右侧腹壁造痿术后肝内小囊肿。胆囊结石。
.3.20胸部平扫：双肺多发结节，考虑为转移，较前右肺部分结节增大。左肺上叶多发条片状高密度影，考虑为感染，较前部分吸收。纵隔内条发肿大淋巴结。附见∶肝内低密度灶，囊肿可能，转移待排，建议进一步检查。
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家属提问
1.目前这个化疗的方案是否合适？
2.看片子是不是确定肺转移了？
3.可以中药配合化疗吗？
专家建议
刘骞教授
中医院
目前该患者没有外科干预的指征。完全同意李健教授的治疗建议。这位患者病例中众多证据都支持肺转移。中药可以适当协助减轻化疗的副作用。
李健教授
医院
该患者是肠癌肺转移患者，肺内病灶都是较小病灶，现有的读片条件很难定性，但患者病史提示肺部病灶随病程变化，考虑该患者存在肺转移。目前该患者肿瘤符合不太大，不建议太强烈的化疗。如果患者目前治疗后病情稳定，可以考虑氟尿嘧啶联合贝伐单抗进行维持治疗。此外还可以考虑呋喹替尼或瑞戈非尼。联合使用中药，建议患者扶正为主，帮助患者提高免疫功能，减轻化疗不良反应，并到正规中医处就诊。
PART义诊病例三病情介绍
主诉：肝恶性肿瘤术后4年余，确诊十二指肠癌5月余。
诊断：1.十二指肠低分化腺癌2.肝恶性肿瘤（胆管细胞来源）3.高血压病3级(极高危)。
病史：
患者因年体检时发现肝占位病变，后进行性增大，伴饭后腹胀，遂于.12.15至医院住院治疗。
.12.16超声：肝左叶混合性占位，Ca待排。
.12.18胃镜：十二指肠降部粘膜病变（性质待查）；反流性食管炎（C级）；慢性萎缩性胃炎（窦轻度）并糜烂。
.12.29剖腹探查术：1.肝恶性肿瘤捆扎术2.肝活检术。
术后病理：(肝脏)中分化腺癌，结合免疫组化，考虑胆管细胞来源。免疫组化染色:瘤细胞示Glypican-3(+)，CK7(-)，CK20(-)，CD34(-)，Hepatocyte(-)，AFP(-)，CK19(+)。CEA(-)。R-i67阳性细胞数10%。
.1.6，2.2，3.16，.7月行4周期TACE术。（家属自诉）。
.10.28腹部和盆腔CT平扫+CT增强检查：1、十二指肠水平部壁局限性增厚，恶性不排外；2、肝脏多发结节及囊实性肿块影，肝脏转移可能;3、肝胃间隙淋巴结增大；4.食管下段壁略厚；5、前列腺钙化灶。
胃镜检查提示十二指肠恶性肿瘤，组织活检病理:低分化腺癌。
.12.2予FOLFOX方案化疗共4次，具体为:0XA:mgd1，5-FU:mg。CF:mgd1，q21d。化疗后患者腹痛较前略有好转，仍有恶心、呕吐症状。
.12.28复查腹部CT平扫+CT增强：1、十二指肠恶性肿瘤治疗后改变，十二指肠梗阻可能；2、肝脏恶性肿瘤治疗后改变，较.10.28片肿块略缩小;3、肝胃间隙淋巴结肿大，较前相仿;4、食管扩张。
.1.3患者因恶心、呕吐加重，伴头晕、乏力、食欲减退等不适，至医院住院治疗。
.1.26胃镜检查：营养管置入术后；食管炎十二指肠降部肿物?
.3.4超声：肝、胆、胰、牌、双肾，胃肠检查：超声提示:肝内不均质团块回声(Ca?)十二指肠处等回声(Ca?)肝大；门静脉增宽；脾大副脾；左肾囊肿；胃内大量胃内容物(餐后)；腹水(少量)；胃内鼻饲管置入术后。
.3.4正侧位DR：影像学诊断:1.左下肺及右肺感染，较.6.29片为新增病变，建议治疗后复查。2.双肺散在结节、部分钙化，考虑炎性结节，建议复查，除外转移。以上所见，建议必要时行CT检查。3.双肺间质改变。4.主动脉硬化。5.胸腰椎骨质增生。
.3.6复查CT全腹平扫：同-9-18CT片:1.肝方叶胆管细胞Ca捆扎术后改变:病灶体积较前略增大。2.肝左叶囊肿，同前相仿。3.副脾：新见:脾内低密度病变(22mm),囊肿?转移?建议行腹部增强扫描。4.右肾小囊肿。5.前列腺钙化。6.胆胰左肾双侧肾上腺/膀胱(未充盈)精囊腺未见明确病变。7.胸腰椎骨质增生。8.双侧髂动脉硬化。9.胃管术后改变。另，所见两肺慢性炎性病变。
既往病史：确诊高血压病5年余，血压最高达/mmig，现服“硝苯地平缓释片(10/次mg，qd)、缬沙坦胶囊(80mg/次，qd)”，血压控制不佳。
目前有梗阻现象，放了营养管。
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家属提问
1.目前的情况能不能放进去支架？
2.现在疾病有没有其他脏器的转移或者扩散
3.若疾病进展下一步治疗方案？
专家建议
刘骞教授
中医院
该患者目前的病情比较棘手，目前外科干预的机会较小，当前应当以药物治疗为主。支架植入的治疗是可以尝试，但建议患者至介入科就诊。
李健教授
医院
该患者患有两种原发肿瘤，分别是肝脏胆管细胞癌和十二指肠低分化腺癌。支架植入可以尝试，但需要寻找经验丰富的中心和医生进行。提供的影像资料，肝脏和淋巴结怀疑可能是转移。建议患者目前药物治疗为主，但该患者体力状况欠佳，可能化疗耐受性较差。目前患者的治疗方案可以继续使用，也可以考虑联合贝伐珠单抗等靶向药物。空肠营养管可以由内镜医生或介入科医生置入。
PART义诊病例四病情介绍
诊断：结肠癌术后T4N2M0III期，肺转移？
病史：
.5.28医院行左半结肠根治术。
.6.9病理1.(左半结肠)溃疡型中-低分化腺癌伴粘液腺癌(大小5.0cmx4.5cmx1.0cmx5.0cm)，侵及浆膜至周围脂肪组织。2.管状腺瘤，轻-中度异型增生(多处，直径0.1cm-0.4cm)。3.肠管两侧断端均未见癌。4肠周淋巴结21枚，其中5枚可见转移癌，另见癌结节5枚。
术后奥沙利铂+卡培他滨化疗共7次.
.6.23复查腹部CT:1左半结肠Ca术后改变2.升结肠局部管壁稍增厚，请结合内镜检查3.肝脏多发囊肿4.胆囊切除术后改变5.右肾上段囊肿。
.6.23复查胸部CT检查报告:1右肺中叶内侧段、下叶外基底段胸膜下、左肺上叶尖后段微小结节，炎性，与-5-24对比变化不明显2.双肺多发炎性索条3.双侧胸膜增厚4.胸7、11楔形变。
.8.23复查腹部CT:1.左半结肠Ca术后改变，较.6.23未见明显变化2.升结肠、横结肠肠壁稍增厚，随诊/结合内镜检查3.肝脏多发囊肿，较前未见明显变化4.胆囊切除术后改变5.右肾上段小囊肿。
.8.23复查胸部CT检查报告:1.双肺多发实性微小结节。
.6.23CT新增，转移可能，密切复查2.双肺多发炎性索条，较前减少3.双肺下叶轻度间质改变4.纵隔1R区、4L区增大淋巴结，考虑转移淋巴结，较前增大5.双侧胸膜增厚6.胸7、11楔形变。
.9.30复查腹部CT检查报告:1.左半结肠Ca术后改变。较.8.23未见明显变化2.肠系膜上动脉前方结节，转移不除外，建议随诊3.腹膜后、腹主动脉旁多发增大淋巴结，较前片增大，考虑转移，建议随诊4.肝脏多发囊肿5.胆囊切除术后改变，胆总管代偿性扩张6.右肾上段小囊肿。
.9.30复查胸部CT:1.双肺多发微、小结节，较.08.23CT右肺上叶前段、左肺下叶后基底段结节增大，考虑转移，余变化不显著，随诊复查2.双肺多发索条3.双肺下叶轻微间质改变4.纵隔1R区、4L区增大淋巴结，考虑转移淋巴结，较前略增大5.双侧胸膜增厚6.胸7、11楔形变。
.10因奥沙利铂过敏换成贝伐珠单抗+希罗达治疗至今。
.10.21基因检测：KRASG13D(48.6%)突变，NRAS、BRAF均为野生型，HER-2扩增、NTRK1/2/3重排，TMB-L，8.64Muts/Mb，MSS，MLH1MSH2MSH6PMS2胚系突变
.2.23复查CT:双肺多发结节，恶性可能，转移瘤？建议进一步检查。纵膈多发淋巴结增大，腹部改变，请结合腹部检查。
.2因身体虚弱减量换伊立替康+贝伐单抗化疗一次，但不耐受又换回贝伐+希罗达（患者自诉）。
.2.23PET-CT显示：左半结肠癌术后∶1、术区未见高代谢。双肺多发结节伴高代谢，考虑转移。右锁骨上区、纵隔4L、8区、左侧肺门、左侧胸椎前间隙、肠系膜上动脉前方、腹膜后多发淋巴结转移。2、双肺间质性改变。肝多发囊肿。胆囊切除术后。子宫节育器。脊柱退变。3、脑部未见明显异常代谢征象。
.3.23CEA:14.4↑CA:16.08CA:40.06↑。
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家属提问
1.目前癌胚抗原14，肺部多发转移（petct报告），最大者1.2*1.4cm。全身淋巴转移。现在想请问：我这种情况，后续要怎么进行治疗呢？
2.可否放疗或热疗或是消融？
专家建议
刘骞教授
中医院
该病例暂时不考虑外科治疗。
李健教授
医院
该患者目前化疗无法耐受减量的伊立替康联合贝伐单抗，因此已换回贝伐单抗联合替吉奥。该方案目前可以继续使用，需要及时随访评估疗效。如果进展，可以考虑呋喹替尼或瑞戈非尼等靶向治疗药物。不建议热疗，放疗和消融治疗可用于较为局限的寡转移肺转移病灶。如果全身病灶进展，则不建议进行局部治疗。细胞免疫治疗对于实体瘤的疗效尚不确切，如果有依据较好的临床研究，可以考虑参加。此外该患者还可以评估是否适合参与其他相关基因靶点药物治疗的临床研究，如NTRK。
PART义诊病例五病情介绍
主诉：结肠癌综合治疗3年余。
诊断：直肠腺癌lVB期（T3NIM1b），肺转移。
病史：
.10.11奥沙利铂+卡培他滨新辅助化疗2次（家属自诉）。
.12.17医院新辅助化疗后行直肠癌扩大根治术，术后病理:(直肠)腺癌，Ⅱ-Ⅲ级，肿块大小1.5cm*1.5om*1.5cm，溃疡型，肿块浸润至肠壁肌层外纤维结缔组织，伴间质大片纤维组织增生、胶原变性，慢性炎细胞浸润，符合化疗后改变;两侧切缘及另送(吻合圈)未见癌累及;肠周淋巴结未见癌转移(0/18);另送(组)淋巴结见癌转移(1/1)，另见癌结节3枚，其中1枚伴间质胶原纤维增生，符合化疗后改变。另送(组淋巴结)镜下示纤维结缔组织，未见癌累及。TRG评分:2分。pTNM分期:pT3N1cMx。
.12.20分子病理学诊断：KRAS基因第2外显子(Gly13Asp)位点为突变型，BRAF，NRAS均为野生型，MSS。
.18在医院予奥沙利铂mgdl+卡培他滨1.5gbidd1-14化疗1周期。-02-19，03-12，04-04予贝伐珠单抗mgd1+奥沙利铂mgd1-卡培他滨1.5gbidd1-14化疗3周期。-05-05，05-29，06-24，07-23，08-20，09-19行贝伐珠单抗mgd1+卡培他滨1.5gbidd1-14。
后患者复查CT提示肺结节增大，考虑肺转移诊断成立。
.3.31予口服卡培他滨1.5bidd1-14+贝伐单抗mgd1治疗。
.5.27于医院行肺部病灶射频消融术。
.6.7在医院行化疗联合靶向治疗，伊立替康mgd1+雷替曲塞4mgd1+贝伐单抗mgd2。共2次。
.8口服呋喹替尼（家属自诉）。
.2出现肠穿孔，未处理，停止呋喹替尼。（家属自诉）
.2.25病理:（直肠）免疫组化:肿瘤细胞表达KK-LC-1(约20%+)，MAGE-A1(-)。MAGE-A4(约30%弱阳性+)，XAGE-1(-)，MUC1(-)，NY-ES0-1(-)，Her2(-)。
.2.26医院，因患者造瘘口瘘，考虑继续抗血管生成风险大，更改化疗方案，-03-01予“伊立替康mgd1+雷替曲塞4mgd2”化疗。
.3.23PET/CT：1.“直肠癌根治术后”观，左下腹瘘口周皮下结节，右肺上叶前段及左肺上叶近肺门处结节，葡萄糖代谢增高考虑肿瘤多发转移可能大，请结合临床;
2.左下腹瘘口周皮下结节，葡萄糖代谢增高，考虑肿瘤转移可能，请对比老片:3.骶前软组织增厚，盆腔内多发条絮，葡萄糖代谢轻度增高，术后改变?请对比老片，观察随诊；4.膈肌角后间隙、腹腔、腹膜后、双侧髂血管、腹股沟大小不等淋巴结，葡萄糖代谢不高，随诊;5.膀胱后壁增厚，葡萄糖代谢受尿液影响无法测量，请结合膀胱镜检查;6.双侧基底节区缺血灶;双侧筛窦及右侧上颌窦炎;7.左肺上叶斑片;双肺多发小结节，葡萄糖代谢未见增高，随诊观察;双侧胸膜轻度增厚:8.胆囊炎，胆囊结石;右肾囊肿;前列腺钙化;9.骶骨密度欠均匀，葡萄糖代谢增高，请随诊：脊柱退变。
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家属提问
1..3月伊立替康+雷替曲塞化疗两次，感觉副作用大，第二次化疗后出现发烧。现在病人出虚汗，食欲不佳。后面不想化疗了请问有什么治疗方案？
专家建议
刘骞教授
中医院
该患者目前病情不考虑外科治疗，以内科药物治疗为主。
李健教授
医院
该患者可以考虑尝试朗斯弗口服，联合贝伐单抗靶向治疗可能提高疗效，但该患者有瘘，可能使用贝伐单抗再次穿孔的可能性较大，可能较难使用。不考虑西妥昔单抗。呋喹替尼或瑞戈非尼作为次选，免疫治疗作为最后的选择。其他可以考虑参加相关临床研究。当地医生提出免疫治疗联合立体定向放疗的方案，可以考虑尝试，建议加用低剂量的呋喹替尼或瑞戈非尼，为免疫治疗药物增敏。
伊立替康可以通过改变给药方式（每周给药）或者减量用药。
（在线义诊活动截图）
（在线义诊活动截图）
在义诊中，两位专家耐心细致地面对为每一位就诊的患者，为他们提供专业医疗知识，悉心讲解病情，并提出诊疗建议，引导居民远离不良生活习惯，建立健康的生活方式，积极倡导科学预防肿瘤、早诊断、早治疗的理念。
义诊结束后，我们也收到了患者发来的感谢。
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义诊专家介绍刘骞教授中医院中医院结直肠外科副主任、主任医师、博士研究生导师
中华医学会外科学分会青年委员会委员
医院学会肿瘤外科分会副主任委员
医院学会结直肠肿瘤分会副主任委员
中国医促会结直肠病分会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师委员会微创委员会副主任委员
中国医师协会整合医师分会肿瘤专委会副主任委员
中国医师协会肛肠医师分会结直肠病专委会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会青委会副主任委员
北京医师协会肿瘤专家委员会青年委员会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师委员会常委
中国医师协会肛肠医师分会常委
中国医师协会外科医师分会结直肠医师委员会委员
中国医师协会外科医师分会肛肠医师委员会常委
中国医师协会肛肠医师分会大肠癌委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤专委会委员
中国抗癌协会大肠癌专委会委员
李健教授医院主任医师、博士生导师、消化肿瘤内科行*副主任、药物临床试验机构副主任
致力于基于分子分型的消化道恶性肿瘤个体化药物治疗、多学科综合治疗与新药临床试验中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会副主委中国临床肿瘤学会临床研究专委会常委兼秘书长中国临床肿瘤学会大肠癌专委会常委中国医师协会外科分会胃肠间质瘤专委会副主委中国医师协会外科分会MDT专委会常委兼青委主委中国医师协会结直肠癌分会肠癌肝转移学组副主委中国抗癌协会胃肠间质瘤专委会常委兼秘书长中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员兼青委副主委中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会常委兼副秘书长医促会软组织肿瘤专委会副主委
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