前言：
案一：患者被诊患胸痹心痛证，其发作时的特点表现为：心胸撮痛，有如气结在胸，甚者痛彻肩背，水米不进；痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕……
案二：患者因酷暑炎热季节常吃西瓜凉饮，再加上贪凉又感受冷风，所以先引起脘腹疼痛不止，后痛极则彻及心胸腰背，且水米不下，汗出淋漓，辗转反侧，睡卧不安……
面对如此重症，中医会有好办法吗？临床该如何灵活应用瓜蒌剂、附子剂呢？
胸痹（一）
杨某，年五十余。某年2月患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用*参、于术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进。痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。
不知患者性别。从医案中看出，患者被诊患胸痹心痛证，其发作时的特点表现为：心胸撮痛，有如气结在胸，甚者痛彻肩背，水米不进；痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。
我们先看看胸痹心痛证的病因是什么：
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴乘之，即胸痹而痛。痹者，闭也。夫上焦为阳之位，而微脉为虚之甚，故曰责其极虚。以虚阳而受阴邪之击，故为心痛。由此看来，胸痹是由上焦阳气虚、阴邪盛引起的。所以胸痹的治疗有两个方向：一为驱阴邪为主，如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等；二为扶正气温阳为主，如人参汤、乌头赤石脂丸等。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中涉及心痛彻背的方证有三：瓜蒌薤白白酒汤证，瓜蒌薤白半夏汤证，乌头赤石脂丸证。
瓜蒌薤白白酒汤证：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”2.瓜蒌薤白半夏汤证：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”
瓜蒌薤白白酒汤证与瓜蒌薤白半夏汤证的区别在于，瓜蒌薤白白酒汤证只是上焦阴邪（水饮）盛，而瓜蒌薤白半夏汤证则是上焦及胃都有水饮。胃有水饮则水饮上逆，则胃不和，胃不和则不卧，因此，瓜蒌薤白半夏汤证比瓜蒌薤白白酒汤证多了胃中水饮上逆致不得卧之症，所以治疗上瓜蒌薤白半夏汤证在瓜蒌薤白白酒汤的基础上加了一味半夏祛胃中水饮。
乌头赤石脂丸证：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”
以此看出，乌头赤石脂丸证比瓜蒌薤白白酒汤证、瓜蒌薤白半夏汤证多了一个背痛彻心的证候。为什么心痛会牵连背痛，背痛又牵连心痛呢？
晚清著名医学家唐容川云：“胸有大膈膜，发于背脊，连于肝系，由肝系背脊之间循肋骨尽处至于胸前。此膈之白膜下连油网，是为中下二焦。此膈之白膜，循腔子内上至肺系，以入心包，又后至于背脊之上，是为上焦。胸与背道路之相通者，皆在此膈膜内也。”这段话的意思是说，胸前有大膈膜，前连肝系，后连背脊，此膜上连肺系入心包，又后至于背脊之上，为上焦；此膜下连油网，为中下焦。其为胸与背的通道，也是肝系与背脊的相通之路。心痛彻背为上焦心肺阳虚，虚者邪凑，邪从胸前膈膜上入肺、心包至背脊，为病在膈膜与背脊之间，与肝系无关，故只是心痛牵连到背。背痛彻心则为痛从背脊发，由背而痛彻心前，背脊为太阳督脉所管辖，又前连肝系，肝与太阳之阳虚，邪从背脊直通肝系，乃能由背痛转至胸前，为病在肝系与背脊之间，而肝系又连胸前膈膜，胸前膈膜又上连心肺，所以有心痛彻背、背痛彻心之症。
这样看来，心痛彻背为病在上焦之心肺阳虚阴邪盛，所以治疗以驱阴邪为主，瓜蒌实驱膈膜之阴邪通膈膜，薤白散心肺之阴结；心痛彻背、背痛彻心为病在肝与太阳之阳虚，所以治疗以温阳扶正气为主，用附子振奋太阳之阳，用乌头振奋肝之阳，用蜀椒使振奋之阳直接快速作用于阴邪，用干姜守阳助阴邪外出，用赤石脂阻塞肝系与背脊的通道，使邪气无所逃窜，这是典型的团队作战——附子、乌头攘外以攻为主，干姜安内以守为主，所谓攘外必先安内；附子、乌头如同先锋，其作战的方向由中场的蜀椒指挥，干姜、赤石脂如同守门员与后卫。
瓜蒌薤白白酒汤证、瓜蒌薤白半夏汤证与乌头赤石脂丸证不同的地方在于：
1.瓜蒌薤白白酒汤证与瓜蒌薤白半夏汤证只有心痛彻背之症，无背痛彻心之症；而乌头赤石脂丸证既有心痛彻背之症，也有背痛彻心之症。
2.瓜蒌薤白白酒汤证与瓜蒌薤白半夏汤证为病在上焦或病在上焦及胃。上焦阳气虚、阴邪盛导致胸痹心痛彻背，治疗以驱阴邪为主；乌头赤石脂丸证不止病在上焦，还牵连肝肾，上焦之阳及肝肾之阳皆不足，所以有心痛彻背、背痛彻心之症，治疗以温阳扶正气为主。
由此可见，若患者发病时只是心痛彻背，用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤治疗即可；若患者发病时心痛彻背且背痛彻心，则用乌头赤石脂丸治疗。
从患者胸痹心痛的症状来看，其发病时只是心痛彻背，可考虑用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤；若患者还兼有不得卧的症状，则用瓜蒌薤白半夏汤。再结合其疼痛严重时出现面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙的亡阳之证，很显然为心肺亡阳之象，治疗当先以回阳救逆为主，酌情使用四逆汤；若还兼有背痛彻心，则为肝肾亡阳之象了，当用乌头赤石脂丸治之。
我们看看医案中的医生是如何辨证施治的。
此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状。然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂。天雄片克，干姜30克，薤白10克，瓜萎实10克，公丁10克，上肉桂10克（研末，泡水兑入），甘草5克。一剂痛减其半，二剂加茯苓30克以化气行水，则痛减七八分，三剂后胸痛若失。
当辨证为少阴心阳虚极不足以制水，致使水邪上泛于上焦，出现危证时，治疗当以四逆汤回阳救逆。虽然这个病例治疗以四逆汤合瓜蒌薤白加减，且效果不错，但其辨证却与治疗有些不符。
疑问一：既然辨证为土虚无以制水，阳衰不能镇阴，说明病在太阴脾土阳气不足，那之前曾服用桂附理中汤加减为何不愈？
疑问二：既然辨证为下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状，为何不用乌头赤石脂丸，而用四逆汤回阳救逆？
以上医案原文选自《吴佩衡医案》
胸痹（二）
顾某，男，年四旬，云南省鲁甸县人，住上海马斯南路息庐三号。肾气虚，脾湿素重，时值酷暑炎热季节，常食西瓜凉饮，夜卧贪凉，复受冷风所袭，遂致脘腹疼痛不止，痛极则彻及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，辗转反侧睡卧不安，时时呻吟。
从医案中看出，患者因酷暑炎热季节常吃西瓜凉饮，再加上贪凉又感受冷风，所以先引起脘腹疼痛不止，后痛极则彻及心胸腰背，且水米不下，汗出淋漓，辗转反侧，睡卧不安。
先看脘腹疼痛，既然患者的脘腹疼痛不止由贪凉及感受冷风而来，那患者是否有表证（发热恶寒等）？若无表证，其脘腹疼痛不止是否拒按？又或者是否按之石硬？其脘腹疼痛不止是否伴有下利？
若患者有表证，当先解表；若患者无表证，其脘腹疼痛不止拒按，且按之石硬，为实证，当用大陷胸汤；若患者无表证，不大便几日，脘腹疼痛拒按，为燥屎，当用大小承气汤；若其脘腹疼痛不止喜按，为虚证，如果再伴有下利等症，酌情当用人参汤；若其脘腹疼痛不止伴有寒热往来或呕不止等，那就是小柴胡汤证或大柴胡汤证了。遗憾的是，医案中对此均未详细描述，只是说脘腹疼痛不止。
再看胸痹，患者的胸痹因脘腹疼痛剧烈时上逆心胸而来，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中枳实薤白桂枝汤证及人参汤证均涉及此证。“胸痹心中痞，留气气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”
胁下膈膜为上焦与中下焦的界限，也是一切浊气的屏障，胁下膈膜下连中下焦之油网，与肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、肾等脏腑相通，胁下为足厥阴肝经及足少阳胆经循行的路线，也是肝胆管辖的区域，肝气、胆气皆通胁下膈膜，肝胆之气不足则邪气随之上逆。枳实薤白桂枝汤证的胸痹为胁下胆气不足，邪气上冲结于胸中；胆气入胃化谷，胆气不足则胃中不消化的食物产生的浊气上逆，循膈膜上至胸中，所以治疗以增强胆气的疏泄能力为主。人参汤证的胸痹为胁下肝气不足致使寒气上逆，循膈膜入胸中，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，所以治疗以健脾土为主。
这样看来，枳实薤白桂枝汤与人参汤皆有腹痛的证候，枳实薤白桂枝汤证的腹痛必伴有胃肠宿食或宿便，大便为不利；人参汤证的腹痛必伴有脾气不足喜按，大便溏泻，大便为下利。
因患者脘腹疼痛不止不知是寒、是热、是实、是虚，也不知道大便的情况，所以在这里很难判断患者的胸痹应为人参汤证还是枳实薤白桂枝汤证。
此乃肝肾之阴夹寒水脾湿凝聚三焦，凌心犯胃，阳不足以运行，而成是状。先以上肉桂10克研末泡水与服之。服后旋即呕吐涎沫碗许，此为寒湿外除佳兆。继以吴萸四逆汤加味治之。附片克，干姜30克。上肉桂10克（研末，泡水兑入），公丁6克，白胡椒6克（捣末，分次吞服），吴萸10克，甘草10克。服一剂，涌吐酸苦涎水两大碗，痛减其半。再服一剂，又吐涎水两大碗，其痛大减，遂得安卧。次晚续诊，脉已一息四至，汗止厥回，诸痛俱瘥。继以桂附理中汤二剂调理而愈。
因医案描述不尽详细，所以很难判断其辨证及治疗的准确性。
以上医案原文选自《吴佩衡医案》
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