随着影像学诊断的发展和应用，肝占位病变的检出率逐渐增高。
肝占位，通俗来讲就是肝脏上长了一个东西，占据了一部分正常肝脏，但肝占位并不是“肝癌”的代名词。当体检发现肝占位时，需在医生的建议下，进一步进行AFP（甲胎蛋白）、肝脏增强CT、增强MR（磁共振）等更多的检查。
虽然临床上对于肝占位的良恶性鉴别，有时候不是那么容易，但至关重要，必要时可采用目前临床级别的肝癌早筛新技术以及肝脏穿刺活检，只有确定了肝占位的良恶性，才能进行对应的及时治疗。
今天有幸邀请到重庆医院王志毅教授进行案例分享，王教授将通过一个患者的真实就医经历，详细讲述肝占位病变如何得到最终确诊。
肝占位良恶性鉴别诊断患者案例
1
疑似肝癌如临大敌
69岁的W先生，院外体检时发现肝占位；后续院外腹部增强CT显示：肝左叶混杂密度肿块，考虑肿瘤性病变可能；肠下段右侧稍增厚，故不排除肝外转移癌可能；院外肠镜检查显示：结肠炎性病变伴息肉。
看到这一结果，W先生非常紧张，担心自己是不是得了肝癌，随后很快到重庆医院王志毅教授的门诊就诊。
王教授看了W先生的体检报告，并详细询问了W先生的家族史、既往病史、现病史。从询问结果来看，W先生无特殊家族史，否认乙肝病史、否认饮酒史、否认外出旅游史、否认不洁饮食和药物史。
门诊以“肝脏占位性病变待查”收入院，入院查体无异常，血常规检查、肝功能检测结果无明显异常，待进一步详细检查。
2
上腹部增强CT提示有癌变可能
进一步检查除了乙肝两对半检测结果显示可能感染过乙肝病*外，其他检查包括HBV-DNA定量检测、丙肝与抗原检测、消化道肿瘤标志物检测、肝癌标志物检测、其它检查（如自免肝抗体谱、结核、HIV、寄生虫）等结果均显示无异常。但上腹部增强CT提示有癌变可能（结果见下图），该占位是恶性还是良性，仍需要进一步判断。
动脉期
门脉期
延迟期
肝左叶稍缩小，肝左叶见不规则团块状，稍低密度影，边界清楚，大小约55*41毫米，增强扫描可见不均质强化，以延迟期为主，肝动脉门脉左支早显。肝内散在稍低密度结节。增强扫描，各期均可见明显强化，较大者位于S7段约22*16毫米，肝内见散在无强化低密度结节，肝内外胆管未见明显扩张。胆囊增大壁增厚，内见环状稍增强密度影，脾脏不大，实质密度均等并均值强化，胰腺形态大小未见异常。
3
上腹部普美显增强MR扫描和PET-CT，依然无法确诊肝占位的良恶性
从普美显增强MR扫描结果看，依然不能确诊W先生的肝占位是良性还是恶性。但结合W先生入院后的各项检查结果和临床背景，王教授跟其他几位临床医生进行了讨论，最终考虑W先生患原发性肝癌的可能性很小，但患胆管癌或肝血管瘤的可能性较大。
动脉期
门脉期
延迟期
提示肝脏形态大小，轮廓光整，肝左叶体积缩小，肝内信号欠均匀，肝左右叶交界区，肝包膜下见团块状异常，信号影边界欠清。T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI可见轻度弥散受限，增强扫描动脉期轻中度强化，门脉呈相对稍低信号，肝胆特异期呈低信号。该病灶周围及肝S7段散在数个类似强化结节影，较大者约为15*10毫米，另肝实质内见多发，长T1长T2信号影，较大者位于肝左叶，直径约17毫米，增强后无强化，肝内血管床显示欠佳，肝静脉左右分支管腔变细。门静脉主干及左右未见异常，胆囊增大，胆囊内可见多发短T1短T2信号小结节，肝内外胆管轻度扩张，胰腺脾脏未见异常。
另外，王教授考虑到W先生院外胸部CT显示左肺下段有结节，院外肠镜检查也有问题，继续行PET-CT检查。一方面是为了寻找肝外是否有恶性的病变转移到肝脏，另一方面也是为了再次鉴定肝占位的良恶性。PET-CT结果显示肝左叶占位性病变，考虑血管源性病变的可能性大，但不排除恶性病变的可能。
4
WGS多维度变异肝癌早筛——莱思宁检测
随后王教授在和家属达成一致的情况下，对W先生进行WGS多维度变异肝癌早筛—莱思宁检测。之所以进一步进行莱思宁检测，是想从高灵敏度的分子检测水平对肝占位的良恶性进行鉴别。该技术通过检测受检者外周血中的游离DNA（cfDNA），可在全基因组范围内分析核小体印迹、片段大小分布、末端序列和拷贝数变异多维度变异信息，运用肝癌风险预警模型对多维度变异信息综合加权，得到HIFIscore，预警肝癌风险。
W先生的莱思宁检测结果是HIFIscore1，提示患癌低风险。
5
多科室会诊
针对W先生这一特殊的情况，王教授组织了肝胆外科、肿瘤科、放射科、感染科进行了多科室会诊，但是会诊专家的意见也存在分歧，不能肯定占位的性质。
最终王教授和W先生家属达成一致进行手术切除，并针对病变组织进行病理检查，病理结果显示：肝组织占位属于良性肝血管瘤。不是恶性肿瘤，也没有肝外转移。
病理结果
（左半肝）海绵状血管瘤
（肝切缘）未见肿瘤累及
（胆囊）慢性胆囊炎
这一检测结果，与莱思宁检测结果吻合，也让王教授和W先生的家人都舒了一口气，终于拨云见日，原来是虚惊一场。
专家建议
?肝癌筛查人群：健康人群需要定期体检，建议1-2年体检1次；如果是肝炎携带者，最好至少1年1次；对于肝硬化病人，需要缩短检查时间，3-6个月检查1次；
?筛查方法：通常采用AFP或肿瘤异常蛋白作为基本筛查，但临床中发现AFP阴性的病人中，仍有15%-30%的会发生肝癌。如果增加肿瘤异常蛋白的筛查，可以提高阳性筛查率，同时还可以做增强CT、增强MR；
?肝占位的良恶性鉴别：通常可以做AFP、增强CT、普美显增强MR等，甚至还可以做肝动脉造影，必要时可行肝脏穿刺活检，通过这些常规方法，可以实现大部分肝占位患者的良恶性鉴别；
?不适合肝脏穿刺活检的患者：如对怀疑患有肝血管瘤的患者，因肝脏穿刺活检会造成出血，无法行肝脏穿刺活检。在这种情况下，建议采用肝癌早筛的新技术。WGS多维度变异肝癌早筛—莱思宁检测就是这样一项技术。正如本案例患者，莱思宁的检测结果与手术病理检测结果相吻合，与临床相符。未来，期待随着更多病例积累，更多证据支持，肝癌早筛新技术能够更好地服务于广大肝病患者。
-END-
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