TUhjnbcbe - 2021/6/27 2:45:00
李跃进，中医内科学博士，丁香园中医版版主。医院医务科副科长、治未病科副主任，经典扶阳病房副主任。从事中医临床近20年，曾先后师承东北中医心血管病名家郭文勤、徐惠梅教授，山西中医肾脏病名家孙郁芝、高继宁教授及浙江中医肾脏风湿免疫疾病名家鲁盈教授，集南北派医学之长。擅长中医治疗多种内科杂病，尤其对肾脏及风湿免疫性疾病有较为丰富的临床经验。从事中医临床近二十年了，多少总是积累了点经验，本来准备将来老了经验更丰富的时候传给子女的，可惜儿子根本不打算学医。感觉这里的风气很纯正，也有不少立志于中医的人士。为此，我决定把自己多年使用，包括传自师门的有效验方陆续贡献出来，以和大家共同学习，提高。同时，由于这些验方好多也是历代名方的加减应用，所以我将尽量附上自己的验案，以体现我对该方的具体应用体会。验方将不定时陆续贴出。先简单地谈谈我的师承渊源，因为好多思路、理念和方子直接或间接地来自于他们，了解这一的过程，也有助于对我用药的特点进行解读。同时，饮水思源，这么多年磕磕绊绊地走过来，没有这些老师们的悉心教诲是不可能的，从来就没有写过有关他们的文字，所以这也就权当是一种纪念吧。▍因外祖父走上中医之路首先，我选择医学这条道路，与我的外祖父密不可分。我妈妈原来兄弟姐妹一共五个，但实际上曾经有六个。最小的一个，在某一年温病流行的时候未成年就死了。当时，我外祖父是个小学教师，目睹这一切却无能为力，激发了他奋发学医的决心。这个故事很老套，和恽铁樵的从医经历也有点类似，或许那个年代的医生，都是这样从医的吧!就是从这个动机开始，外祖父开始自己购买书籍，完全自学中医，经过近十年，还居然成了享誉一方的名医。他去世时，我还很小，说实在的，要说传授，还真没有传授我多少。但由于我父亲虽然不从医，但却从我外祖父那里拿来了许多的医书，父亲浏览之余，也就归我看了。我这人，可能从小就有点不务正业，课本不一定爱看，与课本无关的书，却是什么都爱看。现在想来，也就是些入门的书，如《医学三字经》，《频湖脉学》，《药性四百味》，《中医学概论》等。“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收。”还有"人参味甘，大补元气，止渴生津，调营养卫"，就是在那个时候背下去的。记得有一本外祖父批注最多的是《吴鞠通医案》，当时也看了，但实在看不太懂，记得里面用的最多的是“飞滑石”，我还奇怪，滑石怎么就能飞起来呢？外祖父的故事倒是有一些，比如，他有个特点，只要任何人请他看病，他都毫不推辞，不计报酬。但唯一有一点例外，医院里是两个人一个办公室，另一个医生姓高。如果病人来问“高医生在不在？”，他说“不在”。病人说“那张医生你去吧。”这他就不干了，感觉病人是退而求其次，对他信心不够。看来还是爱面子的人。还有一点，他非常博学，这可能是知识分子自学中医的共同特点，秀才学医，如同脱衣嘛。这在当地大部分老中医靠着“祖传几代”吃老本医生里显得鹤立鸡群，大家想和他请教，可有抹不开面子，而且他讲起来也缩手缩脚的。怎么办，大家想出了绝招，激将法。他们故意讲一些不着调的理论让他听见。只要他听见了，他就必定滔滔不绝地剖析个底掉，众人也就因此受益了。看了现在论坛里也可以推行这套，我也遗传了这一的特点，回起别人的帖子来，比自己发帖还起劲。那天在那个肿瘤治疗的帖子里，有人质疑我的证据，我半夜爬起来，查了好几个小时的外文文献，才找出来充分的证据。请将不如激将，自古皆然吧。▍姑父仅用一针便帮我治愈了面瘫我祖父收的弟子是我姑父，他医院的院长，也是很有经验的人。对他的记忆，就是我小时候得了一次面神经麻痹，口眼歪斜了。我当时给父母提出的要求是，多苦的药都吃，要让我扎针没门。于是，就吃那个全蝎为主的汤药，五天的药要十八块钱，而当时我父亲的月工资才十六块，同时吃华佗再造丸。足足吃了一个月，嘴照样歪，没有丝毫的效果。后来，把我姑父请来了，要求给我扎针，我经过深思熟虑，同意扎一针，但只扎一针，决不许扎第二针。我记得我姑父选择的穴位是地仓透挟车。进针是慢慢捻进去的，不疼，但非常胀。每隔一段时间就捻转一两分钟，因为是把我姑父从几十里路外的地方请来的，可能是为了把这“一针”的效果最大化，这次留针足足留了有两小时，捻了也不下五六次。就经过这一次，这个持续了一个多月的面瘫就彻底好了，也没有留下什么后遗症。后来我治疗面神经麻痹，除了地仓透挟车外，还用合谷，足三里，下关，翳风等穴，但总是无法取得这么好的效果。初起的，总的扎一周左右，两周后才来治的，就用时间更长了。再我二十多岁的时候，还面瘫过一次，晚上发现，我就及早采取措施，天不亮就直接跑到自己开的药房，抓了小续命汤喝，到了第二天下午，鼓腮就不漏气了。看来什么都的早治，这个用小续命汤治疗超早期的面瘫，大家有条件的时候，可以一试。接着谈临床上的体会。▍上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄我上到初二的时候，经历了一件人生中最痛苦的事，我的妈妈在生我妹妹的时候，因为难产而去世了，当时我才十二岁。由于去世那天正好是正月初一，过大年的时候，农村的医生在这一天是不愿意进入产房的。现在想来，可能是胎盘滞留，就因为请那医生，从早上天不亮一直请到晚上十一点，最后医生终于答应来了，可没到我家大门口，我母亲就离开了人世。那一整天，我一直徘徊在村口，望着那个医生来的方向，从早到晚。当时我就立志，我将来一定要学医，一定要让最困难，最穷的人得到医生的治疗。那个时候，虽然不知道“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”的说法，但我已经暗下决心，要把自己的一生献给这个事业。▍刚上大一，就敢用《中基》治病上了中医学院后，第一个寒假和暑假，我就可以用针灸和中药给村里的人们治病了。当时缺医少药，村里的人们又很朴实，大家都知道我是初学，但仍然很殷勤地请我去看病。我治的第二例病人是我们村的一个三十多岁的小伙子，看着挺壮的，在外面干的也是体力活。在前一年夏天，自己感觉上火，就买了一斤蜂蜜，一次喝下去。从此得了一个慢性腹泻的毛病，一天泻七八次，几乎把全县能找的名医都找过了，丝毫没有效果。现在想来，我即使眼下遇到这样的病人，我也很可能治不好，但当时我却在十几天时间内治好了。第一是精诚所至，金石为开，我到厕所观察过病人的大便，有时把病人请到我家里来和我爸整天下棋以便于观察病人，有时候自己整天呆病人家里。有时，病人刚配回来药，我突然发现需要加两味，不好意思和病人说，就自己花钱大中午顶着烈日骑自行车跑十几里路给病人配药。还有一个，就是当时的自己是一张白纸，脑子里没有任何先入为主的条条框框，只有一本《中医基础理论》，所以，完全从证候、辨证出发，其实最能切中病情。这个病人最初找我的时候，主要是问我，为什么在前胸后背拔火罐的时候，无论轻重，一拔就是大块大块的血泡，就类似天疱疮那样的，但里面都是淡红色的血水。我问他，为什么拔火罐，他说前胸后胸猛闷，长期拉肚子，久治不愈，经常从胃里往上泛水，但是不酸。我当时候，什么也不懂，满脑子就一本《中基》，所以就蛮有把握地对他说，这是脾虚了，久泻脾虚，脾不统血，所以一拔火罐就吸出血来了。这话要放现在，我绝对不敢说，因为懂得多了嘛，中医西医的，首先就考虑到血液病或皮肤病上了，可当时不懂啊。病人一听，觉得对，他问了多少有名的医生，都没能解决他这个疑问，觉得我毕竟是省城学来的，很厉害。就让我试着给他治病。翻翻他以前的方子，足足有厚厚一叠，五六十张肯定是有的。看看组成，*参，白术，茯苓，陈皮，半夏，*连，三仙，车前子，扁豆，山药什么的，也挺对呀。唯一不理解的是*连，这么个脾虚的病人，为什么要用*连呀？于是我就开处方，脾虚嘛，肯定要补脾，补脾用什么呢，四君子汤，因为我当时不知道别的，就知道这个，当时方剂还没有学，勉强现查书，加减成个六君子汤。人参（红参），白术，茯苓，甘草，陈皮，半夏。当时，病人反应说，吃了干姜后，胃里吐水就会好点，所以我就加上了干姜。剂量忘了，就记得人参的剂量不小，怎么说也有十来克。这个方子吃上，我就开始鼓捣病人到我家下棋，早上吃，到了晚上，病人就说，好像没有吐水，胸也没那么闷了。吃了三天，病人形势是一片大好，出了大便次数仍然多以外，其他的症状全好了，精神也好多了。后来，我又根据益火扶土法在前面的方剂上，加上了附子，杜仲。当时是大夏天，抓药的人看我又是红参，又是杜仲的，吓够呛，又听说我是初次开张，都说这医生胆子太大。但病人绝对相信我，说找了多少名医都没看好，吃了我的药挺好。就这样继续吃，精神一天好似一天。▍初出茅庐，治愈全靠胆大心细有一天中午，病人在我家午睡，由于是夏天，就没有盖被子，我发现他睡觉的时候，全身汗珠不停的往外冒，就把他叫醒，问他怎么回事，他说，这个情况也有一年多了，自汗盗汗全有，但面色是苍白的，绝对没有任何热像。我当时号脉，绝对是洪大脉，但按之则无力。当时对这种脉象不解，现在想来，估计就是李东垣说的补中益气汤的脉象，虚大，或洪大。经过继续调理，病人其他都正常了，就是大便次数还是多，经常有肠鸣。我就在书中到处翻，最后认为是痰饮证。开了苓桂术甘汤。结果吃了一副，病人说，大便的时候，好像有脓血。把我吓死了，这个方子就能把肠子吃穿吗？半夜三更，打上手电，跑他家看他的大便去，我爸也怕我捅娄子，也紧张兮兮地跟去了。结果发现没有血，是一些似脓非脓的东西，白色黏稠，病人感觉很舒服。我也就忐忑不安地睡觉去了。结果，第二天病人没来，第三天天不亮病人就来找我。我本来就一天没见病人担心了一天，见他第三天来这么早，肯定以为坏大事了。但见他是自己来的，心里稍定点，最起码这人还活着。想不到的是，病人是给我报告好消息来了，说吃了这次的药后，一年多的肠鸣腹泻彻底好了，大便成形，肚子也不响了。后来多年至今，病人都没有犯病。这个病例，或许有人会问我，当初为什么会用人参而不是*参，说实话，我不知道可以用*参。看四君子汤写的是人参，那我就以为是红参。为什么用那么大的量，也是因为书上就这么写的。为什么最后加附子杜仲，也是因为我一时想不出脾肾双补的方子，四神丸肯定不是，患者没有五更泻嘛。最后用苓桂术甘汤，也是看了书上的照搬的。而且绝对不是伤寒金匮，就是课本，五版绿皮的教材。所以这个病例现在想起来都对我触动很深，绝对不是教材不实用，而是功夫不到，自己的头脑中有了太多的条条框框，放不开手脚。现在回想起来，我目前治疗疑难病的疗效，还真不如当初一本中基打天下的时候。▍结识良师，如获至宝，话说上到大二的时候，结识了一位老师，姓马，算是半个科班出身吧。从马老师那里学来了一个治疗五心烦热的特效方，这个方子本身也没有什么具体的名字，一段时间我叫它疏肝滋阴利湿方。这个方子，我前前后后怎么也用了够几百次了吧，对证的时候效果真的非常好。饮水思源，这么多年磕磕绊绊地走过来，没有老师们的悉心教诲是不可能的。但言者无意，听者有心，我听后就开始留意这个马老师到底运用了什么方子。后来闲来无事和马老师品着茶水吹牛，马老师告诉我，有一个诊所的医生，近来咽中异物感，咽东西不畅快，同时干呕，嗳气，上腹痞满，自己总是怀疑得了食管上不好的病。结果他就用了两副药，症状就彻底好了，病人也不担心食管癌了。这下彻底激起了我的兴趣，经过死磨硬缠，最后马老师终于坦白了他两次用的同一个方子。▍处方的组成是这样的：柴胡10g，*芩10g，半夏10g，生地10g，元参10g，麦冬10g，郁金10g，茵陈15g，生鸡内金10g，生山楂10g，木香10g，元胡10g，川楝子10g，甘草6g，木通6g，车前子10g，板蓝根10g，大*6g（不后下）。手足心热加鳖甲24g。得到此方后，我进行了广泛试验，发现本方能解决大多数问题，近期疗效好得很。广泛试验，效如桴鼓尿路感染，急慢性肾盂肾炎以本方原方使用，或加滑石，蒲公英，有效。无心烦热者，特效。伴恶心呕吐者，有效。胆囊炎，胆结石曾治疗一王姓朋友，男，30余岁，右上腹不适，墨菲氏征阳性，使用高脂饮食后加重。B超检查为胆囊炎，胆囊排空减慢。服用本方五剂，症状消失，曾试验饮酒吃肉后依然没有复发，B超复查，说胆囊排空正常了。他有一朋友是本院的，转告我，B超医生说难以置信。某女，18岁，学生，以手心发烧，心烦难忍就诊，诉既往曾有胆囊炎，具体不详。舌红，少苔，脉细。予本方原方加鳖甲。服药四剂，二剂后症状消失，四剂服完，自己感觉正常，未再诊治。本方治疗胆囊炎，以手心发热，伴恶心，胃脘痞闷者特别好。若辨证无热证，可酌减方中生地，元参，麦冬。慢性咽炎，类梅核气症状者梅核气痰郁气结而无热者，当用半夏厚朴汤。但本病诊断为慢性咽炎者，见寒热错杂，或肝郁化火，或郁热伤阴者甚多，再用半夏厚朴汤则不适宜，用本方甚好，加山豆根。本方治疗的慢性咽炎，以咽中异物感，口感舌燥，时有干呕者效果尤其明显。不明原因低热曾以本方治疗不明原因低热一例，女性，30岁，舌脉基本无异常，自觉发热，每天下午体温37-38度，持续二月余，五心烦热。以本方服用，四剂热退，症状缓解。曾治一例，是内分泌科的同事找我会诊，说一病人，是糖尿病，晚上身上热的睡不了觉，体温正常。我装模作样号号脉，与本方原方两剂。第二天，同事就告诉我，病人身上一点都不感觉热了，一觉睡到天明。并说他们科一大票病人都要找我开药。曾经有一年多时间，我用本方加减通治所有疾病，如头痛，胃痛，咳嗽，胁痛等，效果竟然也能达到百分之六七十。后来听人说起“十一脏取决于胆也”这句话时，我立马就反应出来，这理论我早就用上了。其变无穷，效亦无穷本方来自于《简明中医学》，原来是一首治疗胆囊炎湿热证的方子，原方本来也不是这样，而是另外一个方子，后面有好多的加减法，这些加减法经过马老师的加减应用，再经过我的广泛异病同治实验后，就成了现在这个样子。大家可以看看原书的加减法：▍处方：柴胡6克、*芩10克、郁金10克、车前子10克、木香10克、川*10克、茵陈18克、半夏10克，水煎服。▍加减：热盛，加龙胆草12克、金银花15克、连翘12克；痰湿盛，加苍术10克、陈皮6克、厚朴6克；热邪伤阴，加生地12克、元参10克、鳖甲24克、麦冬10克、板蓝根30克；食欲不振，加山楂10克、鸡内金6克；呕吐，加竹茹10克、*连6克；痛重，加川楝子10克、廷胡索10克；鼻衄，加白茅根15克、大小蓟各15克、藕节15克按这个方子，使用起来有这样几个特点：一是，由于本身从小柴胡汤脱胎而来，故治疗发热，恶心喜呕，呃逆，痞闷自然就有一定的效果，起作用的关键是柴胡、*芩、半夏这三个小柴胡汤的核心药。这个基础上，加了生地，元参，麦冬三个养阴清热药，就特别善于治疗五心烦热，因为柴胡可从少阳透热于外，木通车前子，可从膀胱渗热于下，大*，茵陈可将湿热排出于大肠，生地，元参，麦冬又善于清血热而生阴津。血分瘀滞者，尚有郁金，元胡活血，故本方治疗五心烦热，可谓特效。因为有无心发热主证的，若是按传统的方法治，都是分为气郁，血瘀，湿热等，在辨证上往往错杂发生，不像本方，兼而取之，但有相得益彰。配伍之妙，确实值得推崇。这个方子里，用了生地，元参，麦冬，大*，而去了小柴胡汤里的*参，生姜，或许有人会质疑此方过凉，会导致腹胀，纳呆，腹泻。事实上，这样的情况很难发生，原因是，本方有木香辛温行气而香燥，又重用到十克，就会有很强的行气消胀作用。再加上山楂，鸡内金等健胃药，完全可以抵消玄参生地麦冬的寒润碍胃之性，但清热凉血的作用却不会受到影响。而茵陈大*合用，有利胆的作用，增加胆汁排泌，也是助消化的。而且本方有木通，车前子，茵陈利湿，利小便而实大便，那么腹泻的副作用也没了。尤其本方有川楝子，郁金，生鸡内金，生山楂，有很好的行气活血止痛之效，故对于肝胆气滞血瘀的问题，往往也能一并解决，故使用本方治疗一证的时候，往往其他症状，也顺便就痊愈了，甚至包括一些患者来诊时根本没有谈到的症状。唯有如此，患者才更会佩服中药的神奇。本方中，除了生地，元参，麦冬，板蓝根，如果不是治疗发热可以去掉外，其他的任何成分均不能随意去掉，否则牵一发而动全身，很可能就完全失效了。如果气虚，可以加*参，太子参，胃寒，也可加生姜，或干姜，大腹胀满，也可用厚朴。如果有感染，热*，银花，连翘也可以用。再说鳖甲，如果有五心发热的症状，这个药一定要加上，而且最好用24克。这个属于治疗五心烦热的特效药。我读硕士的时候，有一个病人，拿了一个胆囊炎的方子，问我的一位上级医师这方子怎么样，上级医师看了，说私人诊所的方子还是不可靠吧，我给你开一个。方子开好了，基本还行，就是没有用大*，我问为啥不加，医师说，病人不便秘。我当时就说，这方子吃了可能没效。三天后病人来了，果然说毫无效果。我告诉上级医师，加大*进去，哪怕有三克，一定有效。后来果然如此。这里必须说明，如果去掉大*，茵陈，是最容易导致整个方子完全失效的，大*是方内全部药物起效最后的落脚点，就像考试答完卷子最后交卷的那一下。所以，即使病人大便不干，甚至偏稀，大*也一定要用，量可以少，哪怕二克，也和不用完全不一样。而且大*不要后下，要同煎，因为大*这里用的是它的活血和推陈致新的共同作用，并不是单独取其泻下。从原书原方，马老师的加减及我的使用，可以看出处方发展沿革的一个短期缩影。那么，经方经过数千年的发展，成了现在千变万化的方剂，也就不足为奇了。从这里也可以发现，经方之妙，也不能完全归结为经方本身的妙处，也有我们后世不断发展，不断完善，不断发现新的适应症的功劳。再说鳖甲，如果有五心发热的症状，这个药一定要加上，而且最好用24克。这个属于治疗五心烦热的特效药。听人讲过一个故事，以前有个老中医，快去世了，儿子不争气，不爱学习还抽大烟，没办法，老中医就教了儿子一个秘方，而且无论如何不让泄露出去。女人，最容易手心烧，而且烧起来心烦意乱，就找男人的麻烦。而这个儿子，就专门治疗这个病，特效。谁找他去看，他也不要钱，只要给他大烟抽就好了，他用的主药，就是这个鳖甲，还有一味是地骨皮。总之，由于本方以小柴胡汤为内核，又经过了巧妙的加减，扩大了适应症，增强了速效性，同时兼具大小柴胡汤的特点，故我学到本方后，曾经以此为基本方，加减通治各种病症，竟然也混了二年，而且获得不错的口碑。但后来，我还是放弃了。一方面是觉得这样下去，学术上很难有更大的进步。二是这个方子也不是全无缺点，接下来，就说说这方子的不足之处。首先，这个方子经经方大小柴胡汤一变，又加了增液汤清热养阴。在寒热平衡的的角度说，仍然是偏于寒凉的。由于前面说的原因，有茵陈，大*，木香，鸡内金，山楂，半夏，故短期服用，只能发挥其妙处，寒凉的不利之处是完全表现不出来的。但，毕竟辛香温燥之药行速，走而不守，滋阴增液之药行缓，守而不走。故本方初服无不效，但用于长期治疗某些顽固性疾病，就有点不足了，这时候，还是辨证论治好。但开业看病的，谁不希望出手就长脸，所以，总体说，本方还是一首不错的方子。▍给伯父治疗心衰第二学期放假回家，我听说我伯父病了。这个伯父是我爷爷的小儿子，小的时候给了别人，所以住在另一个村子里，但我们常来往。这一次是他来我家，说心慌，乏力，腿肿。医院看，给了点利尿药，就是双氢克尿噻，他说吃上一次能尿很多，就会好一些，但不吃又不行了，医院也没有告诉他是什么病。我给他看时，面色精神还可以，腿肿的厉害，我也装模作样地听了听心脏，扣了扣，初步感觉是左心衰。除了这些症状，他还有一个表现就是腹胀，自己说吃干姜萝卜子熬水就会好一些。现在来判断应当是体循环也淤血了，胃肠瘀血影响消化吸收所致。但他没有肺的病史，乏力明显，即使有右心衰，也可能是左心衰引起的。我就问他，县医院没有给你诊断心衰吗？他说没有，就给了点利尿药。我号脉，是沉弱的，舌胖大，淡，苔白。于是，我就根据这些情况，给开了五苓散合补阳还五汤。一个利尿，一个补气活血，自己感觉挺对症。又用了些香砂之类的改善消化功能，还用了些杜仲，寄生之类补肾。药房开完了，我伯父就住在我家里。晚上伯父很健谈，而且最善于讲*故事，而我呢，最爱听的就是*故事，享受了一晚上的*故事大餐。伯父用我的方子回家买了五天的药，第五天，他就捎话让我去他家，说效果挺好，腿肿，精神改善多了，反正就是像好人似的。之所以叫我去他家，是因为他们村里有好多人听说了我的情况，要顺便找我看。我也就屁颠屁颠地去了。伯父嘛，就效不更方，继续略作加减，再吃五贴。这时候，他们村里另外有个老太太，也是心衰，但症状完全以消化道症状为主，就是纳差。听说我看的好，就想顺便找我看。我记得给她开的是香砂六君子汤为主的，加了点焦三仙，鸡内金，据说吃了之后，有一定效果，但是反复。反复了之后，吃了还有效果，但没有再找过我。为什么这样，是有一个原因，我们老家那个时候看病，你被一个村子请去之后，别的人也就会来找你，一天能看十好几个。给他们看病是不能主动要钱的，而病人就是塞红包。这个就没谱了，有的塞二十的，有的塞一百的，有的五十的，反正你就是口里不停地“不要，不要”，最后病人强塞给你，就要了。也就这么个程序，医生也不是真不要，病人也不会傻到医生客气就真不给了。当时候钱值钱，我爸一个月工资才一百多（现在退休了都近两千了），我这出去一趟就好几百。这个五苓散加补阳还五汤的治法，在我后来多次的实践中被证明是有效的，可以用于多种原因的左心衰，包括冠心病，高血压，糖尿病等，风心病也行，但预后差点。有一个五十多岁的男性，是我的一个哥们的对象的父亲，有点拗口吧，因为咳嗽，就把我请去了。当时给我的信息是，医院做过检查，说是心衰心脏增大，压迫肺引起的咳嗽，这个道理我至今都质疑。我去了之后，发现下肢轻度浮肿，舌脉疾病上入场，咳嗽厉害，干咳。我也是用了五苓散加补阳还五汤，三副。后来，反馈说，下肢浮肿，乏力等效果挺好，咳嗽有减轻但没有完全好。当时因为第一是我怀疑咳嗽另有原因，第二是去病人家里一趟，车马劳顿的，确实不容易。最主要的原因是，我朋友和这个对象吹了。所以没有继续跟踪。跟踪最完善的，医院治过的一例病人。此人姓张，当时来看病时是74岁，糖尿病多年，蛋白尿，心衰，血肌酐，尿*都高了。让他透析，他老下不了决心，所以就这么一直保守治疗着。医院是从医大二院出来，因为心衰入院的，住院期间稳定点，一出院过了两天就犯了，医院，有一个高年资主治医师主管，治疗了三周，稳定点了出了院，不到三天又来了，当时是晚上，我值班，就把他收了。当时患者血糖控制还可以，用的是胰岛素。肌酐有左右，但患者从不活动，精神差，所以实际上可能已经到了尿*症阶段了。入院以后，我就听别的医生护士说，这老头特别倔，让我小心点。我问他，愿意吃中药吗？想不到他很痛快地说，愿意，我还就是想吃点中药。我根据病人的情况，糖尿病史多年，精神差，短期乏力，不能平卧，肌肤甲错，面色无华，舌暗淡，苔滑，脉沉细，开了补阳还五汤合肾气丸。其实对于这样的病人，我也对中药是没有多少希望的。结果病人吃上药后，大约过了三天后，很高兴地告诉我，身上不痒了。原来他的身体遍布抓痕，层层叠叠，而且从早抓到晚，他说吃了这中药后，不痒了，很高兴。就这么治着，病人一天好似一天，同时也和我建立了深厚的友谊，见了我他每次都是眼前一亮的感觉，而且无论多不舒服，都要欠欠身子，对我表示欢迎。又过了二十来天，病人出现新的问题了，因为对于糖尿病肾病的病人，排不出水来是根本问题，这个时候不透析，肯定是会心衰的。利尿剂什么托拉塞米，速尿针一次都用mg,根本像没用似的，地高辛，西地兰也用了，刚开始还有个临时效果，后来临时效果也没有了。做工作让透析，他还是下不了决心。而且这个病人心衰还血压低，也没法点硝甘。我也是反复踌躇，查书，网上问人，最后决定，还是走老路，补阳还五汤合五苓散吧。结果还真解决问题了，心衰逐步好了，也不用透析了，尿量能达到1ml左右，老头吃的少喝的少，也能这么凑合了。这个病人出院前，家属实在对我表示感激，给了两条玉溪，也算是我不廉洁，收的红包吧。这里坦白一下。别人说这老人倔，他见了我可是亲的很。由此可见，你真能给病人解决问题，除了极个别的极品，没人故意和你过不去的。出院后，老人的身体越来越好，期间还给我打来电话，告诉我挺好的。后来，因为恢复越来越好，开始自己下地活动了，结果不慎把腿摔断了，住骨科手术，因为血糖无法控制及多种原因，据说不幸去世了。这也是所谓的塞翁失马吧真武汤和五苓散，其实区别很简单，右心衰，辨证阳虚的，绝对得用真武汤。这种病人，老慢支，肺心病，肺气肿，全身肿的一塌糊涂，不能平卧，如果再有畏寒肢冷，舌胖大淡白水滑，脉沉，绝对是真武汤。当然，虽然是肺心病，一派热像的当然不行。而左心衰的，以乏力，气短，为主的，就是五苓散合补阳还五汤。至于“气虚排尿”，不知你指什么，如果是气虚水肿，用防己*芪汤。如果是气虚癃闭，不是有个春泽汤嘛。▍马老师的加味鼻渊散说这么多，这个鼻窦炎的方子到底是什么呢，马老师叫它加味鼻渊汤。组成是：柴胡10浙贝母10当归10栀子10（捣碎），银花10甘草6元参10*菊花10苍耳子10辛夷10（不布包），白芷10桔梗10。我得到本方之后，也用它广泛地治疗过鼻窦炎、鼻炎。对于急性鼻炎，慢性鼻炎急性发作，感冒引起的鼻炎或感冒好了鼻炎不好等，那效果是没说的，一般两副均能搞定，而且不需要任何的加减。可以说这个方子治疗疾病我用过不下百次，还真没有失误的。但对慢性鼻炎，要谈到根治，则达不到马老师的效果，往往是开始用效果特好，继续用下去，就效果越来越平常，达不到根治的效果，总治愈率是30%左右吧。对这个，我分析原因是，一是马老师用的药材比较地道，好多就是自己采的或委托当地农民采了后送给他的，尤其是柴胡。二是，这个方子治疗属热性的可以，寒性的，估计暂时缓解症状性，根治作用差，另外，就是可能有些加减法，我还不知道。但不管怎么说，治疗鼻窦炎、鼻炎，症状明显并希望出手就见效的，这个方子还是很不错的。挨着挨着看了楼主您的这个帖子，首先对楼主您的无私奉献精神表示敬佩，凌晨了，楼主您还在回复帖子，辛苦了。其次我特别佩服您中西医结合思想和能力，现在要么中、要么西，而且又下分很多小专业，全科医师博而不精，可能就是像您说的，十分的努力十分的回报，肯扎实苦干，刻苦专研，骑自行车十几公里买2味药的人少了。能学好中医的人，生活一定是很丰富的。哈哈，每次看见好东西被分享出来，我就会想起“予人玫瑰，手留余香”，这是我第一个网络上接触的中医师说的，他和您一样，很懂生活，治病像一门艺术，胆大心细，如履薄冰。谈一个治疗化脓性中耳炎的过程，大概是大二的暑假，我回到农村后，村里的一个相亲就来看我，一阵寒暄之后，他老婆让我看病。她是慢性中耳炎，有五六年了，右耳朵流脓，脓液很多，晚上睡觉，几乎要流湿半个枕头，同时伴随着听力下降，头晕。看她的体质，很瘦，面色略苍老，但实际年龄估计就三十到四十岁。舌瘦小，少苔，舌质基本正常。脉沉弦。诊断完了，我许她，十日可愈。其实我心里并没有底，说十日，只是根据我三天换一次方子的话，可以有三次调整方案的机会，自己觉得，三次之中，总的辨证准确一次吧，只要病人有点感觉，就好说了。综合病人表现，急性感染肯定不是，诊断当属慢性中耳炎无疑，治疗上，结合病人体瘦，面苍，少苔，脉弦，拟诊为肝肾阴虚，书方如下：熟地12克、元参15克、*拍10克、知母10克、天花粉12克、旱莲草10克、赤芍10克，蒲公英15克。水煎服。服药三剂，毫无寸效。考虑是疗程不到，继续予原方三剂，并加双氧水冲洗患耳，洗完后以硼砂、冰片、枯矾研极细末吹耳。第二次处方服一剂，患者来找我，说服药后感腹胀。我说没事，给你加两味药就好了，予厚朴、枳壳各十克，假如剩下的两副药中。这两幅药服完，患者前来，一见面就说，你的药可真灵。我一听大喜过望，以为这下有门了。没想到患者接下来说：“你加的那两味药真灵，吃了就不腹胀了”。我问：“那耳朵就没点变化？”患者说没有。并且问道：“我已经吃了六副了，我可数着呢，再四副可就好了，要不你别三副三副给我开了，这次直接给我开四副，我吃了就好了”。听得我心里是拔凉拔凉的，这可咋整，照着样子下去，再四副也是老样子，不行，得另外想辙。我说明天来开药吧，把患者支回了家，自己一个人苦思冥想去了。晚上一个人在家，把能找到的所以中医书籍翻了一遍，找到了干祖望老中医的一个方子，三子六君汤。组成就是三子养亲汤和六君子汤，本方是从脾虚痰湿论治的，考虑到患者几乎不痛，脓液清稀而量多，服用滋阴清热药后腹胀，觉得这方有戏，就给病人开了三副。病人拿上此方，高高兴兴地回去了。上方服一剂，病人就兴冲冲地跑来告诉我说，耳朵流脓突然就完全好了，好多年的毛病，一夜之间，消失无踪。我当然也是很高兴了，就告诉他，把剩下的两幅药吃掉。想不到，剩下的两副药吃完，病人来了，告诉我，脓是不流了，但耳朵疼起来了，一看舌苔，*而厚。我想这下坏了，补多了，火速给予调胃承气汤两剂，同时嘱患者输青霉素三天。由于我没有西药，患者就找了当地的赤脚医生，想不到这个赤脚医生没有给他用青霉素，而是给了一种口服抗生素。吃了之后就过敏，全身起了好多疹子。对症处理后，疹子下去了，这个中耳炎也就好了。现在回想起了，患者素体脾虚不假，但元气得复，正气得到鼓舞而有驱邪外出之力，正邪交争，故病情迅速由虚变实。至于变化为何如此之快，考虑与病人久病疮疡，虽表现为脾虚湿甚，但阴血其实已经亏虚。阳气一旦得复，阴虚的表现就会立即出来，幸亏病人时时和我联系，才得到一个相对完美的结局。在伤寒论中，同样有阴阳俱虚，寒热变化迅速，一日而数变的现象，最后，虽纯虚之证，阳复则不得不用调胃承气汤，今将此条列出，供大家参考：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤;若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。小续命汤不仅治疗单纯性面瘫，对于卒中样症状也有效果，我院一直在用，不错！小续命汤，防风一钱二分桂枝、麻*、杏仁去皮尖炒研川芎酒洗白芍酒炒人参、甘草炙*芩酒炒防己各八分附子四分每服三钱，加姜枣煎。麻*杏仁，麻*汤也。治太阳伤寒。桂枝芍药，桂枝汤也。治太阳中风。此中风寒有表证者，所必用也。人参甘草补气，川芎芍药补血。此中风寒气血虚者所必用也。风淫，故主以防风；湿淫佐以防己；寒淫佐以附子；热淫佐以*芩。病来杂扰，故药亦兼该也。马老师运用效果好的另一个方子，是湿疹方。急慢性湿疹，在他那里都能获得很好的疗效。而且由于他是大全科的中医，对皮肤病的西医诊断能力可能有限，找他看的皮肤病，几乎都被他诊断为“湿疹”治疗，所幸效果还是不错的，他是这样和我说的：“湿疹变化多端，由于发病症状和部位不同，有好多名称，如浸淫遗体，流水很多的叫“浸淫疮”；周身遍起红粟(红斑、丘疹)，痞痒厉害，抓之出血的，叫“血风疮”；发生在耳部周围的，叫“旋耳疮”，发生在阴突的，叫“肾漠风”、“绣球风”。婴儿好长征两颊部，叫“婴儿湿疹”。我查了《简明中医学》，确有此说。他的方子是这样的：生地18克、茵陈18克、金银花15克、*芩6克、栀子6克、泽泻10克、车前子10克、蒲公英24克、苦参10克、苍术10克，龙胆草10克、柴胡10克。本方显然为龙胆泻肝汤加减，重用生地凉血养阴，银花清热解*是本方特点。茵陈清胆利湿退*，用在本方中有标本兼治之效。苦参苍术为四妙散中的二味，祛湿解*，苦参尤其善于清下部之湿*，符合湿性趋下的特点，而苍术则燥脾而去里湿，发表而去表湿。蒲公英清热解*利湿而不伤胃气，也算一味妙品。马老师用本方，往往再加四味药物外洗，是：*柏、苍术、土茯苓、苦参各三十克。运用本方，我也治好了一大部分湿疹病人，这个方子总体上而言，适合于湿热较重者，对于久病而湿热症状不重者，用本方倒也有一定效果，但相对就差了点。我临床中常以本方加紫草10克，感觉效果更佳。曾记得一例病人，深夜从乡下跑来，找我开治疗湿疹的方子，病人是他家的小孩，但人没来，医院诊断是湿疹。我就照此方开出去，想不到竟然获得了极好的效果。而且，他以此方给同村人服用，竟然也效果不错。不过，他们总是报喜不报忧的，可能效果不好的就不反馈给我了吧。本方异病同治，马老师本来就这样用的。我觉得，大多数皮肤病，以湿热为主的，均可用此方处理，倒不一定是湿疹，但一定要把握好湿热为主的特点，舌红苔*厚腻是最直接的征兆，若局部痒痛明显，溃破流水，皮疹周围发红发肿，则基本上可以断定用本方了。湿热重的阴痒，脚气也可用本方，加适当的西药外用药。本方用生地，有人会问，湿热，生地养阴不助湿吗？事实上，生地不同熟地，配伍祛湿药，则有去湿热之效，同时可防伤阴，此外，生地量大，有类似激素抗炎的作用，但没有其副作用。这里重用有特别的意义。昨天新开了两个帖子，没来得及更新这个，今天更新一下：前面说了马老师的事，现在来谈谈另一位老师，曹老师。曹老师是教中医基础理论的，早年师承于任应秋先生。在山西省，要说谁的中医基础理论讲的最好不好说，但如果要问老一辈的中医他们的中医基础理论课是谁教的，估计十有八九的人会说是这位先生。这位老先生讲中医基础理论，特点是条分缕析，旁证博引，而且逻辑严密，语言清晰。所以一开始，就让我对中医理论产生了浓厚的兴趣。在课间休息的时候，我总是第一个冲到他面前，向他提问好多奇奇怪怪的问题，他也总能给我以满意的回答。后来，我就大胆地写了一封信，希望能给我更多的指导，结果他很爽快地答应了。我第一次去他家拜访，他就给了我一本厚厚的中医肿瘤论文集，大概就类似于现在咱们参加全国性学术会议的论文集。这东西现在看来很稀松平常，一般参加完会议回来都有一本，都不一定懒得去翻它。但那个时候，我是如获至宝。曹老师给我的任务是把这本书中所用的中药按使用频率整理出来，后面要详细附上他们的作用、功效、适用于何种肿瘤的何种情况，疗效如何，西医有何机理等。谨遵老师教诲，我买了好几本信纸进行了详尽的整理，这个工作持续了将近三个月。也就接近放假了。三个月后，就赶上放假回家了，这次，正好遇到一个病人，严格说就是去我伯父村里看病的那次，来了一个中年妇女，说是颈部长了一个肿瘤，找我来治。他说，这个肿瘤在一个月前曾在我县妇幼保健院切除过，没想到切之前长的还不快，切完后疯长，很快就长到和原来一样大了，而且，奇怪的是肿瘤顶上开始长毛发。医院诊断是腮腺混合瘤，问我严重不。我凭直觉认为长这么快，而且有新的毛发生长的，应该不是好现象。当时也不熟悉人情世故，就口无遮拦地告诉了她我的想法，后来听说吓得她哭了一晚上。她当时就求我开方，我一看，此人体格壮实，声高气粗，性格外向，一看舌红而苔白略*，脉缓有力。基本上是一个纯实证，心里把握就大了。最起码不用考虑扶正的问题，直接攻邪就好了。于是开方，夏枯草30生牡蛎30浙贝母10玄参10青皮6陈皮10半夏10茯苓30猪苓30泽兰10垂盆草15半枝莲30白花蛇舌草30薏苡仁30。开了上方，我也没打算有效，因为毕竟我从来没有治过这个病。想不到，五天后病人家属来了，告诉我吃了药后，肿块就象被放了气一样，明显地减小了一圈，要求我再次开方，我就在原方中加了灵芝15克，益母草15克。这个方子病人先后服了近五十付，最后肿瘤据说基本上消没了，只有仔细摸的时候才能摸到一个小小的痕迹。转过头来分析这个病人，首先，患者是纯实证，就可以放胆使用软坚散结的药，如果是本虚标实证，就得扶正祛邪兼施，估计就没有这么好的效果了。其次，本病病位在肝经部位，夏枯草、生牡蛎、浙贝母、玄参其实是借用了治疗颈部淋巴结肿大的方法。后面所加的药，就全是我在那本论文集中看到的药了。本病与痰、气有关，故加了青陈皮，半夏，至于茯苓，猪苓，是考虑其所含多糖类有抗肿瘤作用，益母草，泽兰，是活血利水，属于《金匮》血分、气分的思路在这里的借鉴。至于其他的药，如垂盆草、半枝莲、白花蛇舌草、薏苡仁，但凡从事中医肿瘤临床工作的，大多都很熟悉。从这里，也体现出一个如何对待中医论文的问题。中医论文水分多那是不争的事实，但是这些论文的水分大多体现在数据中、在诊断标准上，选用的方子杜撰的估计并不多。所以，采纳各家用药思路，结合自己辨证结果，还是能提高自己的疗效的。在专科诊治中，我觉得首先得有一个主方，如本方的前几味药（消瘰丸），然后就是自己的辨证，这样就可以形成基本方剂，最后在与辨证不矛盾的情况下，适当加一些辨病的专科药有可能提高疗效。我觉得一般情况下，大路病用这种思路还是可以的。遇到极个别疑难病例，就不能这样套用了，而需要深入辨证。比如我前面说的那个中耳炎，刚开始没见效，就是依靠套方造成的，后来结合其脾虚痰湿的特点立方用药就见效了。开学返校时我路过县城，顺便拜访了当时给这个病人做手术的大夫（是我老姨的儿子，我也不知道怎么称呼他。就是我奶奶的妹妹的儿子）。他说当时做了病理了，是腮腺混合瘤，病理类型考虑不是很好，具体的当时我也不太懂。另一位病人是我们村里的一位男性，50余岁，也学过医，在我刚开始学医的时候，也给予我很多的启迪。后来，在闲谈中，他说我老是感觉声音沙哑，不知为何。我就建议他医院检查，检查完了，医生告诉他好像有东西，医院。在医大附院行活检，说是鳞癌，医院，反复活检，则又未发现癌细胞。但最后还是给放疗了一个疗程。此后，患者放弃放疗，要求我给予中药治疗。病人面色如常，精神佳，刚放疗后口干舌燥，舌胖，苔白腻，脉沉。予益气养血，活血化痰，软坚散结。*参10*芪10沙参10生牡蛎30浙贝母10海藻10昆布10陈皮10当归10半夏10胆南星10蛇舌草30垂盆草30半枝莲30灵芝30郁金10胖大海6中间也加过鸡内金，焦三仙之类的药物。患者回家后，一口气服药五十余副，后来则间断常服。中途也曾找我调整过处方，但立法大致相同。现在已经过去十余年，病人至今健在。后来，看中央电视台，说有个人专门吃蟑螂，治疗鼻咽癌。最后电视台说，这个病预后有一部分人本来就很好。而且此病人虽然做过多次病理，但结果前后矛盾，所以诊断也成问题。这里只能是把我的过程写出来，供大家参看而已，我也不能贪天功于己有。还有一例病人，是我在太原开诊所时治疗的，女性70余岁，右侧甲状腺部位有一肿物，直径约10cm，高约5cm，找我治疗，家属诉曾行B超，说是囊肿，但按之硬，无凹陷。具体情况不详。病人说爱上火，便秘，舌红，苔白，脉沉。我决定采取疏肝理气，化痰行瘀，软坚散结法。夏枯草30生牡蛎30浙贝母10元参10柴胡10青皮6陈皮10连翘15浙贝10炮甲珠10蛇舌草30海藻30昆布30川楝子10。这次治疗，效果还真不错，头几副药吃下去，肿块还消的真快。但吃到十几副的时候，就丝毫不动了。继续吃药，肿块丝毫不消，病人反而出现了畏寒肢冷，伴大便秘结的现象。现在想来，高龄老人，一味攻伐，总是不妥。要是改弦易辙，采取温阳散结的方法，或许还能取得很好的效果，但当时因无此见识，最终也没有给病人彻底治好。心中深表遗憾。后来老人每次见到我，都要摸着脖子问我，看我的肿块又小了没？我因心中有愧，每次都讪讪而答，竟有点不好意思见人家了。这是我的一例教训，希望大家深思之。陶老师用药非常有特点，就是他有一个万变不离其宗的基本方，就是白术15克苍术20克枳壳10克枳实10克莱菔子10克大*6克。几乎每一个病人都有这个底方，然后在此基础上加减。我问过他为什么这样用，他的解释是几乎每个人都存在脾胃不和的现象，枳、术结合，可以补消兼施，能够把服药后的任何预期不到的不良反应降低到零。此外，胃肠积滞的解决，也能解除大多数的临床问题，在加上二术的补，正气也不会受伤。加莱菔子、川*，则实现走而不守的效果，可以让寒药不寒，热药不热，补药不雍。另外，由于有以上处方内核，所以，在他这里看病，拉肚子从来就是正常现象，时间长了，病人也习惯了，吃了药不拉，反而会问大夫“别人都拉，我怎么不拉，为什么我见效这么慢？”也就是说，在他这里，病人吃了药拉了才觉得心里踏实。在上述处方内核的基础上，他的合方也很有意思：如果想合补中益气汤，他就在上述内核基础上加*芪、*参、升麻、柴胡。就算是有补中益气汤了。如果想用养阴药，他就用生地、元参、麦冬各10克、生石膏60克。他就说，高烧用这个，该用六味地*汤的时候也用这个。麻杏甘石汤他是全方用的。比如治疗小儿肺炎，就是麻*杏甘石汤加生地、元参、麦冬、生石膏然后就是基本方内核。这样治，你别说，还真实一方打遍天下，来一个好一个，高烧马上退，还不用抗生素。再比如，他治疗胃病，就在基本方的基础上*芪建中汤，但也不用全方，就是*芪、白芍、桂枝加基本方。但桂枝用量大，能达到30克，如果有热了，再把养阴方加进去。治疗关节疼痛性病变，基本合的是当归四逆汤。治疗脑血管意外，在基本方基础上，合他简化后的补中益气汤加活血方，活血方为当归、赤芍、桃仁、丹参。治疗肾虚，他合用五苓散和猪苓汤，他说，补肾阳用五苓散，补肾阴用猪苓汤。此外下肢萎弱加巴戟天、黑杜仲，怀牛膝。在山西省，知名度比较高的经方大家主要有这样几位，一位是已故的山西省中医药研究院首任所长（当时叫山西省中医研究所，后来升格为中医药研究院）李翰卿，是公认的伤寒大家，刘渡舟的相关作品中就经常提到他。当然我是没有机会跟他学习的，但曾听我们省中医局长讲过，当时这位所长是非常重视对所有临床医生的经方修养训练的。他的做法是自己命了几百道经方的考题，每周末，对所有临床大夫随机抽题，现场考核。若是能流利回答的，算过关。若不能流利回答的，则要求上级医师给予回答。由于他本身经方大家的身份和一把手的权威，所以很快就在全院掀起了比学赶帮学习经方的热潮，那段时间也确实培养了一大批理论和实践水平均有很高造诣的中医专家，而后来这批人都成了独当一面的高手。李翰卿的后人李映淮也是山西省有名的临床家，但他的弟子闫云科则由于其《经方躬行录》和《临证实验录》的发表更为人所熟知，有弟子如此，可见其师的水平应当是很高的。但李映淮并未在省城太原执业，而医院里。另一位，医院享有盛名的经方家则是朱进忠名老中医，关于朱老的书我看过不少，本人似乎也见过一两面，但印象不深。比较熟悉的是他的传入，女婿胡兰贵主任医师。胡老师是继承了朱老的衣钵的，临床上也以实用经方著称，临床特点是积累了一大批以经方和部分时方如东垣清暑益气汤等的临床验方，临床上主张抓主证而用方。他的验方体系涵盖了临床内外妇儿各科，每一验方均制定了明确的使用指征，有是证则用是方，再不加减。他的验方主要收录在其著作《神方仙方灵验方》一书中，据说其弟子人手一本。我曾经有机会聆听过他给实习生讲过的一节课，当时是我到省中医研究院办事，下午病人比较少，所以他抽时间给旁边抄方的学习讲的比较多，我也就在旁边顺便听了听。因为时间比较久远，当时讲的内容已经有些模糊，我就凭记忆写下来：首先他讲了一个夹阴伤寒的方子，所谓夹阴伤寒，就是房事（包括手淫）后发生的外感，这个情况诊断的标准就是问病史，如果有明确病史，则可以考虑夹阴伤寒，当时胡老师提出主方是滋水清肝阴。至于一个单纯的病史能否就完全做为方证的标准，还需要什么别的表现，我就不知道了。另外，他讲了一个小儿感冒肺炎后咳嗽，肺部湿啰音经久不消的方子，他给起的名字叫“姜味二陈汤”，方剂组成就是“姜味二陈汤，细辛一克藏”。医院，曾经有一个病例，小孩肺炎用抗生素后恢复的挺好，但就是肺部湿罗音不消，咳嗽不好。病儿一直用抗生素也没有效果，患者就私下找到他，他就给的这个方子，吃一副，第二天湿罗音就好了。西医大夫很惊奇，说“看来换了白霉素就是好啊！”。另一个讲的就是中年人肩膀酸痛的治疗，他的观点是加龙骨牡蛎，具体是什么方加龙骨牡蛎我极不准确多了，好像是桂枝加龙骨牡蛎汤。至于理由，他说是祖传的。他还讲了一个是桑菊饮加石膏知母汤，主要治疗风热感冒，气分热比较重的。至于他主张的感冒出手方则是柴胡桂枝汤，即小柴胡汤合桂枝汤。咳嗽起手方则是小柴胡汤加紫苑。零零星星一下午，听来的就是这些。我和他的私人关系是挺好的，就等他闲下了，我就提出，想跟他学习，但他拒绝了。他的说法是，学习他的传承，必须从基础理论起即跟随他学习，临床实践上没有受过别的流派干扰的，才能接受他的思想，我这种兼收并蓄的人，不适合学习他的东西。既然这样，那我的打算只好作罢。我也再此声明，上面提到的关于胡老的方药理论，仅仅是我外行看热闹的感受，我本人也没有掌握，只是当做一种经历说给大家听听，有疑问别问我，我也说不出来。他这一派要求的是严格的师承教学，从大一开始，就要按照他的要求学习中医课程和经典。他的学生，普遍特点是对于中医经典如内经，伤寒金匮非常熟悉，重要条文倒背如流，方剂药性如数家珍，实在让人惊叹。而且另一个特点是可重复性强，只要是同一个病人，他的不同弟子开出的方子绝对一样，包括剂量。首先引起我兴趣的，是《医学衷中参西录》作者开卷的那首诗：“惨淡经营几度年，此心非不爱逃禅，为求后世堪持赠，常作千秋未了缘。”出于对这首诗的喜爱，前段时间我六经辨证的帖子的时候，也写过一首诗：“杏林浮沉几度年，未谒长沙恨无眠。忽得云散心开日，再续千秋未了缘。”张氏为河北盐山人，故人一般称盐山张锡纯。在其自序中，对学医的动力和动机做了很好的描述，我想在这里录出来与大家共勉：“人生有大愿力，而后有大建树，一介寒儒，伏处草茅，无所谓建树也，而其愿力固不可没也。老安友信少怀，孔子之愿力也。当令一切众生皆成佛如来之愿力也。医虽小道，实济世活人之一端。故学医者为身家温饱计则愿力小，为济世活人计则愿力大。”同时也将此语献给那些在目前中医惨淡的环境中，依然无怨无悔为中医事业奋斗的同道们。又说了不少闲话，现在正式开始谈张锡纯方的临床应用。张锡纯外号张石膏，是说他对石膏的运用非常有经验，善用用生石膏大剂量治疗各种外感热证。在张锡纯之前，人们认为石膏是大寒之品，服用后会导致大伤阳气，纳呆、腹胀、泄泻等。张锡纯通过临床实践发现，石膏质重，若用小剂量如二三钱则为非常少的一点，即使用到一两以上，才不过一大撮而已。而石膏治疗的病症，却多为三焦热盛，气分之热充斥表里的状况，若剂量少则确实无济于事。此外，石膏性味为辛甘寒，毫无苦味，反有发散之功，属走而不守之品，何惧之有。故生石膏的使用，在外感热病中，起步当为30克以上，热重则当在六十克以上甚至翻倍。张锡纯也分析了古代为何畏惧石膏的问题。因为古人畏惧石膏寒凉，故本能性地以为，锻用之后其寒凉之性会大减，故临床中多采用煅石膏。殊不知，石膏不锻则无*，锻用之后，反而成了点豆腐的东西，能凝固蛋白质，就变成了有*的东西了。古人不知石膏之*在于锻用，反而觉得石膏锻用之后都如此之*，那生用自然*性就更大了。故张氏主张，彻底废除煅石膏的使用，临床中均用生石膏。根据目前的现状，张氏的主张是正确的。至于煅石膏的作用，在外用上还是有一席之地的，其收敛和凝固蛋白的作用，可以用于疮疡久溃不敛。在生石膏的配伍使用上，张氏大力推崇白虎加人参汤。我们习惯上将气分热证，即白虎汤证归结为身大热、口大渴，面大赤，脉洪大。张氏认为这是错误的，白虎汤证应当是身热，不恶寒，面赤，脉滑数。若大渴，脉大，则说明津液已伤，正气不足，必然是白虎加人参汤证，考张仲景原文和临床实际，张氏的说法是完全正确的。临床中，遇到年老或幼年正气未充，或素体较弱，或有口渴脉大的情况，均应在白虎汤中加入人参，而这里的人参，应当是*参，因人参太热，而*参较为平和。白虎汤，在表不解的时候，张仲景是禁止使用的，但这绝不代表石膏禁止使用。遇到恶寒，身热，气喘鼻煽，再加舌红苔*的情况，当用麻*杏仁甘草石膏汤。但必须加大石膏用量，减少麻*用量，张氏的比例是10:1，即石膏三十克对应麻*三克。只有在纯实证的时候，才使用白虎汤不加人参。受到张氏学说的启发，我开始在外感热病中建立新的思路。我们太原市中医研究所治疗儿科是非常有名的，他们的方子也经常能到了我这里。看他们外感热病的治疗，多采用薄荷、花粉、芦根、蝉蜕等。有听胡兰贵的弟子们说，他们的退烧灵验方为柴胡，*芩，瓜蒌。此外，曾经有一个治疗外感发热挺不错的方剂叫白石清热颗粒，据说是用柴葛解肌汤的思路化裁而来的。综合上述思路，我的退高烧方终于出台了：柴葛解肌汤汤为底方：柴胡18克，*芩15克，葛根30克，羌活10克，白芍15克，桔梗10克，甘草6克，石膏30-50克，白芷10克，*参2-3克，薄荷6克，芦根20克，天花粉10克，蝉蜕6克，大*6克。便溏不用或减为2克。姜、枣、三仙等根据脾胃功能决定加或不加。舌苔*厚者加全瓜蒌20克。汗多者，减少羌活为6克，加生山药30克。若明确为肺部感染，咳喘者，去羌活，加麻*3克，杏仁10克。过消化道感染者，以葛根芩连汤为主。就这么一个方子，一下让我治疗外感发热豪气倍增，一个冬天，所向披靡。发热输液不退烧着，用之；对抗生素过敏者用之，不愿意用西药者用之，所向披靡，真实体会到中医的厉害。（来源：小白郎中）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇