胆石病（胆囊、胆管内结石）
是胆道系统的常见病和多发病;
胆固醇结石胆色素结石;
女性男性。
胆道感染、胆道异物、胆道梗阻、代谢因素、胆囊功能异常、雌激素、遗传。
胆囊结石
胆囊结石：是指发生在胆囊内的结石，常与急性胆囊炎并存，主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常以及胆囊功能异常有关，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。大多数病人→无症状，称为无症状胆囊结石。
典型症状→胆绞痛。
上腹隐痛：表现不明显，可表现为上腹的隐痛或有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为胃病。
胆囊积液：结石长期梗阻时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液物质，导致胆囊积液，积液表现为透明无色，称为“白胆汁”。
Mirizzi综合征：它是一种特殊类型的胆囊结石，是由于胆囊管和肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低时，嵌顿的结石压迫到了肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管，引起反复发作的胆囊炎、胆管炎以及明显的梗阻性*疸。(见下图）
胆绞痛：表现为右上腹阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴有恶心、呕吐，常发生在饱餐、进食油腻食物后、或睡眠中体位改变时。
无症状者，不需要积极手术治疗，可观察和随访。
胆囊切除术→治疗胆囊结石的最佳选择。首选-腹腔镜胆囊切除术LC。
控制疼痛
合理饮食：低脂饮食
皮肤准备：清洗脐部
呼吸道准备：LC手术，需要将CO2注入腹腔形成气腹（扩大视野），CO2弥散入血可导致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒、戒烟。
病情观察：生命体征、腹部体征、引流管。
体位：清醒且血压稳定者→半卧位，有利于呼吸（和引流）。
饮食护理：腹腔镜术后禁食6h。术后24小时内，饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡到低脂饮食。
并发症的护理：
（1）出血：观察生命体征、腹部体征和伤口；有引流管者，观察引流液的颜色、性状和量。如果出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，腹腔引流管引流出大量血性液体，及时报告医师并做好抢救准备。
（2）胆瘘：密切观察，及时处理——将漏出的胆汁充分引流至体外是关键；维持水电解质平衡；防止胆汁刺激和损伤皮肤。
胆管结石
胆管结石：是发生在肝内、外胆管的结石。
左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石→肝外胆管结石→多为胆固醇结石或黑色素结石→平时无症状/仅有上腹不适；当结石造成胆管梗阻时，可以出现腹痛或*疸；如果继发感染可以表现为典型的“Charcot三联征”（下课三联征）——腹痛、寒战高热、*疸。汇合部以上的结石→肝内胆管结石→大多数为胆色素结石→可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。以手术治疗为主。原则：尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染灶，充分引流胆汁，预防结石复发。
首选→胆总管切开取石、T管引流：
T管引流的目的：
引流胆汁和减压——防止因胆汁排出受阻，导致胆总管内压力增高，引起腹膜炎；
引流残余结石；
支撑胆道。
病情观察
缓解疼痛：禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
降低体温
营养支持：低脂饮食、高蛋白、高碳水、高维生素。严重者可遵医嘱行胃肠外营养。
纠正凝血功能障碍：肝功能受损者，肌注维生素K，纠正凝血功能，预防术后出血。
保证皮肤完整性：*疸可引起皮肤瘙痒，可用温水擦浴，但不要使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。
病情观察
营养支持
T管引流的护理：
（1）妥善固定
（2）加强观察：观察并记录引流的胆汁的量、色和性状。术后24小时内引流量约为~ml，恢复饮食后可以增加到每日~ml，以后逐渐减少到每日ml左右。
如果胆汁过多→提示胆总管下端有梗阻的可能；
过少→上段梗阻；
无胆汁→可能脱落；
混浊→考虑结石残留或炎症未完全控制。
成人每日正常分泌胆汁~1ml，呈*绿色，清亮，无沉渣。
（3）保持通畅：防止扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块或絮状物时，要定时挤压，必要时用生理盐水冲洗或用50ml注射器负压抽吸。
（4）预防感染：及时更换引流袋、无菌操作、防逆流。
（5）拔管护理：若T管引流出胆汁色泽正常且引流量逐日减少，可以术后10~14天（两周左右），试行夹管1~2天，夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、*疸等症状，可以经T管作胆道造影，造影后继续引流24小时以上；如果胆道通畅，无结石和其他病变，再夹闭T管24小时，病人无不适可拔除。若胆道造影发现有结石残留，则需要保留T管6周以上，再做取石或其他处理。
急性胆囊炎
疼痛：饱餐、进食油腻食物后、夜间发作，可放射至右肩肩胛和背部；
消化道症状；
轻中度发热；
Murphy征阳性
没有*疸
B超检查
首选→腹腔镜胆囊切除。
急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC
是急性胆管炎的严重阶段，又称为急性重症胆管炎。
发病基础→胆道梗阻、细菌感染。
我国常见的原因→肝内外胆管结石，其次是胆道蛔虫和胆道狭窄。
基本的病理变化→胆管梗阻和胆管内化脓性感染。
发病急、进展快，除了具有急性胆囊炎的“下课三联征”外，还有休克以及中枢神经系统受抑制的表现，称为Reynolds五联症，满足四个即可诊断。腹痛
寒战高热
*疸
休克
神经系统症状
立即解除胆道梗阻并引流。多采取胆总管切开减压、T管引流。
胆道蛔虫病
由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素，肠道蛔虫上行钻入胆道，引起的一系列症状。本病的特点：症征不符。症状严重，而体征轻微。
表现：突发性剑突下钻顶样绞痛，伴右肩或左肩部放射痛，痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，伴有恶心、呕吐，甚至呕吐蛔虫。
解痉镇痛：可注射阿托品、山莨菪碱，必要时可以使用哌替啶。
利胆驱虫：口服食醋、乌梅汤、33%的硫酸镁、胃管注入氧气，可有驱虫作用。
控制胆囊感染
纤维十二指肠镜驱虫
急性胰腺炎
胆石症与胆道疾病
酗酒、暴饮暴食
胰管梗阻
ERCP检查后
高钙血症、高脂血症
感染
药物
病理基础：胰腺的自身消化。
1、急性水肿型——轻症
2、急性出血坏死型——重症。
a、轻者以胰腺水肿为主，临床多见，常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。
b、少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。
1、腹痛——主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发生，持续性中左上腹，向背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻，一般胃肠解痉药无效。水肿型，腹痛一般3~5天后缓解，而坏死型，腹部剧痛持续时间较长。
2、恶心、呕吐、腹胀：呕吐后没有舒适感，同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
3、低血压或休克：重症胰腺炎常发生低血压或休克。
4、水、电解质以及酸碱平衡紊乱：轻重不等的脱水，呕吐频繁者可出现代碱；重症者可有显著脱水和代谢性酸中*，伴低钾、低镁、低钙、血糖升高，偶可发生糖尿病酮症酸中*或高渗昏迷。
轻症急性胰腺炎：体征较轻，往往与主诉的腹痛程度不符，可有腹胀和肠鸣音减弱，多数中上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛。
重症：急性面容、痛苦表情、脉搏呼吸血压下降。伴麻痹症肠梗阻时有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，腹水多成血性。两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色→Grey-Turner征、脐周皮肤青紫→Cullen征。
局部并发症：假性囊肿和胰腺脓肿
全身并发症：重症急性胰腺炎，常并发不同程度的多器官衰竭，常在病后数天出现，如急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭，消化道出血、败血症以及真菌感染，高血糖等，病死率极高。
痛吐胀热低，皮*水乱移。
（乱：心律失常；移：移动性浊音）1、白细胞计数：增多、中性粒细胞核左移。
2、淀粉酶测定
血清淀粉酶——发病后2~12个小时开始升高，48小时开始下降，持续3~5天。
血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病，但淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。
出血坏死型胰腺炎，血清淀粉酶值可正常或低于正常。
尿淀粉酶——发病后12~14小时开始升高，下降缓慢，持续1~2周，受病人尿量的影响。
3、血清脂肪酶测定——病后24~72小时开始升高，持续7~10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，特异性高。
4、C反应蛋白-CRP：明显升高。
5、其他生化检查：暂时性的血糖升高，持久的空腹血糖高于11.2mmol/L反应胰腺坏死，提示预后不良。暂时性的低血钙——低血钙程度与临床严重程度平行，若低于2mmol/L，则愈后不良。
减轻腹痛，减少胰液分泌，防治并发症。
大多数病人属于轻症急性胰腺炎，经积极治疗都可治愈。
重症急性胰腺炎，必须采取综合治疗措施，积极抢救治疗。
轻症：
禁食胃肠减压静脉输液吸氧止痛预防和抗感染抑酸治疗：H2受体拮抗药或质子泵抑制药重症：
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