TUhjnbcbe - 2021/7/3 4:59:00
本文来源：主刀论坛对于行小肠切除的患者，术后要随时警惕短肠综合征的发生。小肠切除术后20天，患者出现短肠综合征患者，女，63岁。有阑尾切除及胆囊切除史，行直肠癌Mile’s手术，术后放疗出现不完全性肠梗阻，重度营养不良。再行手术探查，发现小肠结肠紧密成角粘连，切除小肠约80cm，保留近端距屈氏韧带60cm，与回肠末端吻合。远端小肠严重粘连，为免形成闭袢，将其近端与回肠末端吻合。术后20天，患者出现短肠综合征。治疗方法：全胃肠外营养8周，从中心静脉补充各种营养成分，渐过渡至肠内营养。术后第6周开始肠内营养加肠外营养，采用百普素、安素等营养制剂，后完全脱离肠外营养。重组人生长激素共使用3周。静注甘氨酰谷氨酰胺双肽至停用肠外营养。该患者严重贫血，使用促红细胞生成素，加维生素B12和铁剂纠正。服用易蒙停、缓泻剂调整肠道动力控制腹泻和便秘。结果：患者重度营养不良纠正，体重、血浆蛋白显著增高，每日排便3~5次，营养供应基本靠肠内营养，加以部分低脂、低蛋白、高热量、高维生素膳食，基本脱离肠外营养。历时4个月，痊愈出院。随访一年半。为什么小肠切除后，会出现短肠综合征？由于各种原因导致小肠广泛性切除或旷置，肠道的有效吸收面积显著减少，剩余的小肠不能维持机体代谢的需要，便会出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及各种营养物质吸收和代谢障碍的综合征，临床上称之为短肠综合征（SBS）。我们知道，正常成人小肠长约cm，每天吸收的消化液量有8升左右，食物的消化、吸收过程几乎都在小肠内进行，而且某些营养成分的吸收有其特定部位。比如，碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质、水溶性维生素、矿物质（主要是钙、铁、叶酸）的吸收主要集中在十二指肠和空肠；末端回肠是吸收维生素B12和胆盐肠肝循环的重要部位。当某段小肠被切除时，相应营养物质成分的吸收就会受到明显影响。那么，多少小肠被切除，或残留多长小肠会导致SBS？有学者认为，切除小肠长度超过70%就能发生SBS，但人群中小肠长度的差异很大，甚至相差甚远。还有学者将「残留小肠＜cm」作为诊断标准，但其中有相当多的患者并不出现SBS。另有研究发现，小肠长度仅有50cm但是保留回盲瓣和结肠的患者，经过自然代偿后，也能经口服饮食维持机体所需的营养。而且，像文头案例中的患者，仅切除80cm的小肠就出现了短肠综合征，明显与这些标准不符。所以，仅仅以剩余肠管的长度来判断SBS并不恰当，因为SBS与切除肠段的部位、是否保留回盲瓣、残留的肠段和其他消化器官的功能、残留小肠的适应能力、原发疾病、残留肠段中残存疾病的活动程度等因素也有关系。如何识别短肠综合征？根据肠道的恢复功能，SBS患者的临床表现分为三期，了解各期的特点可以更好地识别并制定相应的治疗方案。急性期：多出现在术后前几周，由于肠黏膜吸收面积骤然减少，残留的小肠不能完全吸收水和营养，丧失大量的胃液、胆汁和胰液，患者出现不同程度的水样泻。而且，稀水便中含有大量钾、镁、钙离子，患者因此出现脱水、乏力、少尿、血容量下降、电解质紊乱和酸碱平衡失调，严重者危及生命。代偿期：此阶段通常维持在术后1个月~2年，时间长短与是否保留结肠和回盲瓣、残留小肠部位和长度有关。由于肠道逐渐适应肠黏膜吸收面积明显减少所带来的变化，患者腹泻、脱水等症状较前明显减轻。但有的患者可能因为营养支持治疗不足而出现营养不良的症状，比如体重减轻、肌肉萎缩、乏力等；也有的患者因维生素和矿物质缺乏出现夜盲症、周围神经炎等。总之就是，患者会因缺乏营养物质而出现对应的症状。稳定期：此时机体达到一个平衡状态，没有新的适应性变化和进展发生。部分患者能从肠道获得足够的营养，不再需要补充肠外营养。但也有一些患者不能依靠普通饮食满足营养需求，需要在普通饮食的同时添加肠内营养，如不能耐受，则必须依赖肠外营养维持生命。SBS的诊断总体来说需要满足3个条件：小肠广泛切除或旷置的病史；吸收不良或是营养不良的表现；实验室吸收不良检查阳性。如何治疗短肠综合征？总体上治疗包括四个方面：营养支持治疗、肠康复治疗、手术治疗和小肠移植。■营养支持治疗简单来讲，急性期以肠外营养+维持水电解质平衡为主；代偿期为肠外营养+逐步增加肠内营养；稳定期使患者逐步过渡到肠内营养为主。不过，SBS患者的肠外营养配方应注意这几个方面：早期要补充足够的水分，如果有比较多的肠液丢失，应增加营养液的液体总量；避免热卡摄入过量，推荐83.7~.6kJ/kg/d，非蛋白热卡中糖：脂比例为（60%~70%）：（30%~40%），最好采用中-长链脂肪乳或含橄榄油脂肪乳剂；氮的供给量为0.15~0.2g/kg/d，用平衡型氨基酸作为氮源；注意补充电解质、维生素和微量元素，并根据实际情况及时加以调整；符合家庭肠外营养的患者，建议采用。而SBS患者的肠内营养配方，早期可以选择短肽、单糖和脂肪酸为主要成分的产品，因为这些制剂在肠道内几乎不需要消化就能被吸收。■肠道康复治疗目前研究证实，许多物质能促进肠道结构和功能的代偿，选择合适的时机恰当应用，对SBS残余肠道代偿很有帮助。这些物质包括谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰高血糖素样肽-2（GLP-2）。■手术治疗过去，外科医生希望通过手术来延长食物在肠道内滞留的时间改善患者的吸收状况，比如部分小肠倒置术、部分结肠倒置术、小肠段内间置结肠术等。但最后他们发现这些术式并不扩大肠道吸收面积，甚至不符合生理，目前已经不再采用。现在一般采用一种名为「连续横向肠成形术（STEP）」的新型手术，就是将肠壁「横切纵缝」，使原来扩张的肠管变成「z」字形，不仅恢复了肠管口径，也显著延长了肠管的长度，但长期结果仍有待进一步观察。■小肠移植小肠移植是治疗SBS的理想方法，但由于严重的排斥反应和感染使患者长期存活率低，全球范围内小肠移植手术例数已经明显减少。但当SBS患者出现肝功能衰竭等严重肠外营养并发症时，小肠移植仍是SBS患者唯一可选择的治疗方法。参考文献：[1]李勇,周霞.短肠综合征治疗进展一例报道[J].腹部外科,3,16(5):.[2]吴国豪.短肠综合征患者的代谢改变及营养支持治疗[J].中华胃肠外科杂志,,20(10):-.[3]李幼生,蔡威,藜介寿等代表中国短肠综合征治疗协作组.中国短肠综合征诊治共识(年版)[J].中华医学杂志,,97(8):-.[4]张伟,朱维铭.短肠综合征的治疗[J].临床外科杂志,,19(10):-.[5]李胜保,张卫国.短肠综合征的诊断与治疗[J].医学新知杂志,,23(2):92-93,96.[6]宋双宁,陈婕.短肠综合征[J].医学新知杂志,,24(5):-,.套医学视频课程可以免费学！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇