本文原载于《中华医学杂志》年第34期
腹腔镜胆囊切除术(LC)后肩部疼痛是术后常见的并发症，给患者带来了痛苦，大大影响了微创的宗旨，目前防治肩痛的方法有许多，例如降低C02气腹压、术后持续吸氧、术中在肝膈面局部使用麻醉药物等，虽有效果但都有其局限性。本研究通过观察2种不同处理方法对LC后肩痛改善的情况，探讨LC术后肩痛的原因、机制，为选择更好的有效处理方式提供参考。
一对象与方法1．一般资料：选择年6月至年5医院东区住院行LC术患者99例，术前3—6个月内均无急性胆囊炎、急性胰腺炎发作；无其他腹部手术史，术前肝肾功能检测正常，均无心脏病、高血压病、糖尿病史。99例中，男33例，女66例。年龄22～65岁(45.7+10.8)岁。将99例按随机数字表随机分为A、B、C3组，每组33例。符合人组条件的患者按要求对应人组，所有患者均为胆囊结石或胆囊息肉样病变并经磁共振、B超和术后病理证实，其中胆囊结石伴慢性胆囊炎72例，胆囊息肉样病变19例，胆囊结石伴慢性胆囊炎合并胆囊息肉8例，病程2个月~12年。3组两组患者的性别、年龄、体重、麻醉时间、手术时间、气腹时间差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。本研究得到医院伦理委员会的批准。
2．方法：3组患者均安排在上午由同一组医师完成手术，均有患者知情表示同意。(1)麻醉方法：术前禁食6h以上，禁饮2h，人室前30min静注地塞米松5mg和右美托咪定20ug。采用静吸复合全麻，静注枸橼酸芬太尼0.mg/kg，丙泊酚2mg/kg，氯化琥珀胆碱2mg/kg麻醉诱导，气管插管成功后接麻醉机行控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在35—45mmHg(lmmHg=0.kPa)之间，术中麻醉维持以丙泊酚1mg．kg-1．h-l）静脉微泵泵注，并间断追加芬太尼0.mg/kg及阿曲库铵0.5mg/kg，同时吸人2%七氟烷维持麻醉。(2)手术采用标准“四孔法”LC，由气腹机自动充人C02，充气速度为5L/min。气腹压力由气腹机白动控制在14mmHg。手术时间35～45min，取出胆囊后，用吸引器将聚集在膈下的CO2气体、液体尽可能吸净，对于A组患者缝合脐孔后直接送苏醒室；B组患者右膈下置硅胶负压引流管1根，直径5mm，术毕于苏醒室2h后拔除；C组患者气腹建立后助手协助用温热生理盐水（37.5℃左右）ml反复冲洗右膈下，术中随时用吸引器将多余盐水白右结肠旁沟处吸除，生理盐水贮留时间30min，手术少于30min，也等至超过30min，最后吸尽，关脐孔。
3．观察指标：术后肩部疼痛判断标准采用视觉模拟评分(VAS)（0—10分，0分为无痛。10分为最痛），手术苏醒后1、3、6、12、24、48、72h进行双盲法评分，4分纳入统计，记录各组发生肩痛患者的例数，将其汇总。
4．统计学处理：A、B、C3组年龄、体重、麻醉、手术及气腹时间组间比较采用配伍设计方差分析并予以q检验，男女性别组间比较用成组设计两样本秩和检验(Wilcoxon)，3组患者计量资料以x+s表示，采用单因素方差分析(one-wayANOVA)，3组患者肩部疼痛发生率比较采用X2检验，统计采用SPSS13.0软件包，以a=0.05为假设检验标准。
二结果术后72h内3组（各33例）共有20例出现肩部疼痛，其中无任何处理的A组14例，术后留置负压引流管2h的B组6例，术中膈下温热生理盐水冲洗的C组1例。A、B、C3组对应不同的处理方式，B组、C组肩痛发生率明显低于A组，而C组处理方式对改善肩痛疗效最明显，组间比较差异有统计学意义(X2=2.，P=0.)，C组虽有肩痛，但程度最低（表2）。
三讨论腹腔镜下胆囊切除术(LC)后患者常常出现右肩部疼痛，发生率可高达35%~60%，影响了患者的情绪和病情的恢复，有悖于微创手术的精神和宗旨。很多研究认为这种肩部疼痛产生的原因主要有：(1)CO2气腹是产生腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的病理学基础，其产生碳酸对膈膜、膈神经刺激造成肩部反射痛，而且术后残余CO2量越多、留存时间越长则引起的肩部疼痛就严重；(2)CO2气腹压力直接影响到膈肌上抬及膈下神经受牵拉的程度，导致肩痛发生，气腹压力大，充气量多，肩部疼痛发生的比例就越高，因此通过排尽CO2气体、持续吸氧、采用较低的气腹压力和较小的充气速度可明显改善肩痛的发生，但临床实际效果不甚理想，而我们在临床工作中发现，许多接受腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除+胆总管切开取石术（1期缝合）的患者在手术当中所采用的C02气腹压力较高、持续时间更长，但术后发生肩部疼痛的情况却极为少见。与单纯的LC的患者相比来看，可能是我们在手术后右膈下留置腹腔负压引流管或胆总管壁切开后胆道镜探查胆总管时手术区域及右膈下生理盐水持续冲洗对改善手术后肩部疼痛的发生起到了重要的作用。所以我们的研究就是观察这两种不同处理方式对LC术后肩部疼痛是否具有改善作用，同时对LC术后肩部疼痛发生的机制做进一步探讨。
通过研究，我们发现这两种方法都能明显改善LC术后肩部疼痛的发生及肩部疼痛的程度，而温热生理盐水（37.5℃左右）右膈下冲洗的效果最为明显．通过分析我们认为术后患者返回病房，因为不再使用气管插管，患者短期内体力下降，呼吸乏力，而且精神比较紧张，导致排气不畅，通气功能下降。腹腔镜手术腹腔及腹腔脏器没有暴露在室内空气中，但大量的4℃CO2冷气体的灌注也会引起持续的进行性体温降低，增加了二氧化碳在组织、体液、血液中的溶解度，并且碳酸离解生成H+和HCO-减少，而苏醒室及病房温度较手术室有所升高，促进患者体温恢复则CO，溶解度下降，因而均不利于腹腔内CO，气体通过组织吸收、排出，使得腹腔内尤其是右膈下残留CO2气体不易被尽快代谢，随之形成更多的碳酸刺激隔膜、膈神经，从而导致肩部疼痛的发生。手术结束拔套管针前通过挤压腹部尽量将腹腔内C02气体排出，但还有残留气体，而右膈下留置直径5mm硅胶负压引流管可以进一步减少膈下残余的CO2气体的存留，进而减少对膈神经的刺激，从而减少肩痛的发生，而且负压管留置时间不长，麻醉苏醒后即刻拔除，也不会增加患者额外不适。温热生理盐水（37.5℃左右）术中右膈下冲洗，液体驻留于右侧的膈下与肝后间隙，可能直接影响和阻断C02气体对膈面、膈肌和膈神经的刺激，并使得C02气体不易在膈下存留，同时可能缓冲了CO2气腹的气压形成的牵张力对膈肌纤维牵拉的作用，而且37.5℃左右的温热生理盐水对局部已经形成的碳酸具有促进溶解、稀释的作用，基本上阻断了可能引起肩痛的几种机制，故而明显地改善了肩痛的发生，同时可以看到这两组患者虽有几例肩部疼痛发生，但程度、评分及持续时间都较对照组患者明显减轻和缩短，进一步证明了这两种方式对术后肩部疼痛改善的作用是明显的。对于既采用术中温热盐水对右膈下冲洗同时联合术后右膈下留置负压引流管能否更好地改善腹腔镜下胆囊切除术后右肩部疼痛的发生，我们将在今后的进一步研究中加以阐述。而对照组病人，则可以观察到术后肩部疼痛的发生率及疼痛程度都较为明显，与以前的相关研究数据接近，也进一步说明腹腔镜下胆囊切除术后肩部疼痛发生的机制与先前的研究得出的结论相似。
综上所述，LC术中采用温热生理盐水(37.5℃左右)对右膈下冲洗具有良好的改善术后肩痛的作用，方便、实惠，值得临床上进一步推广、运用。参考文献(略)
（收稿日期：-12-29）
（本文编辑：陈新石）
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