编者按
由百济神州和学习联盟共同举办的探界达人秀-百选青医病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！年6月20日，为您带来初赛第五场的精彩对决。今日展示初赛第五场首都医科医院阮极盟医师的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。膀胱尿路上皮癌免疫治疗的病例分享
病例介绍
一般资料：患者男性，82岁
主诉：间断无痛血尿9个月
现病史：患者9月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈暗红色，偶有血块，伴有尿急、尿痛，无发热，无腰痛，未治疗，血尿间断出现，1月前来我院门诊就诊，查泌尿系CTU提示：膀胱左后壁肿块影，考虑膀胱癌，左侧输尿管膀胱入口受累，左侧输尿管、肾盂扩张，左肾皮质变薄，与相邻左侧精囊腺关系紧密；考虑膀胱占位，恶性肿瘤可能性大，建议手术治疗；以“膀胱肿瘤”收入院既往史：高血压病病史50余年，口服“波依定、海捷亚”控制尚可；年8月有头部外伤史行保守治疗，曾于我院神内门诊诊断大脑中动脉狭窄；下肢静脉血栓病史多年，未治疗
手术史：30余年前因诊断“阑尾炎”于解放*医院行阑尾切除术；医院因“耳膜穿孔”行手术治疗
家族史：否认家族中类似病史、传染病史、遗传病史及肿瘤病史
相关检查：
生命体征：
体温：36.2℃ 脉搏：85次/分 呼吸：18次/分 血压：/85mmHg专科查体：无明显阳性体征
-01-13（本院），泌尿系CTU提示：
1、膀胱左后壁肿块影，考虑膀胱癌，左侧输尿管膀胱入口受累，左侧输尿管、肾盂扩张，左肾皮质变薄，与相邻左侧精囊腺关系紧密2、胆囊壁增厚，慢性胆囊炎可能；肝右胆管扩张，胆总管略扩张，必要时MRCP进一步检查3、肝脏下后缘结节影，性质待定，先考虑良性病变可能，建议随访观察4、肝S2囊肿5、下腔静脉右肾脏上缘水平至髂动脉分叉处内条状充盈缺损，血栓？-02-19,超声心动图：左房增大，肺动脉高压（轻度）
-02-19,双下肢静脉彩超：双侧股浅静脉起始段陈旧血栓伴部分再通
-02-19,泌尿系统彩超：下图示
年1月13，尿常规：
年02月25日，诊断性手术:
-经皮穿刺下腔静脉临时滤器植入术+经尿道膀胱肿瘤电切术-麻醉成功后，取截石位，碘伏常规消*铺无菌单；导入膀胱电切镜困难，考虑尿道狭窄，置入镍钛合金导丝，导丝引导下置入尿道探子，扩张尿道；顺利导入F26电切镜，前列腺增生，见右侧输尿管口正常，喷尿正常；左侧输尿管口旁，膀胱左后壁见一2*5乳头样肿物，表面覆盖陈旧血块，边界不清，肿瘤体积大，基底不清；余膀胱粘膜未见明显异常；以电切袢将膀胱肿物及可疑粘膜切除，肿瘤基底宽，边界不清，呈浸润性生长，血供丰富，内镜下切除难切干净，决定择期二次膀胱肿瘤电切；创面严格止血，见无活动性出血后撤镜，留置三腔导尿管；术毕；患者安返病房，生命体征平稳年03月03日，术后病理：（膀胱肿物）高级别浸润性尿路上皮癌，可见肌层浸润
免疫组化结果：P53（+），PS（-），GATA3（+），PAX-8（-），Uroplakin-3（+），PSA（-），CK7（+），P63（部分+），CK20（-），KI-67（约50%+），desmin（显示平滑肌），CK（+），CK5/6（-）临床诊断：
膀胱高级别浸润性尿路上皮癌(T4aN0M0)，左肾积水，高血压病II级中危，慢性胆囊炎，肝结节，肝囊肿，下肢静脉血栓，脑血管病，多发腔隙性脑梗死，大脑中动脉狭窄，阑尾炎术后，耳膜穿孔术后，双下肢动脉硬化，双侧颈动脉斑块，右侧锁骨下动脉斑块，左心房增大，肺动脉高压（轻度），双肺小结节
治疗经过
临床决策：
手术？
放疗？
化疗？
免疫治疗？
患者如何获益最大？
考虑的治疗方案：
1、膀胱全切、前列腺、精囊切除、尿流改道+辅助化疗等
2、新辅助化疗+膀胱全切、前列腺、精囊切除、尿流改道+辅助治疗
3、新辅助免疫治疗+膀胱全切、前列腺、精囊切除、尿流改道+辅助治疗
4、新辅助免疫治疗±新辅助化疗+保膀胱手术治疗+辅助治疗
EAU：
NCCN指南：铂类化疗做为首选，铂类化疗疾病控制的患者推荐后续进行免疫单药维持治疗，另外针对顺铂不耐受的患者可选择免疫单药治疗
CSCO指南：铂类化疗为标准Ⅰ级推荐方案，免疫维持治疗也做为化疗后的推荐方案
NCCN指南：推荐免疫单药治疗做为铂类化疗失败后二线用药的优选方案
CSCO指南：膀胱尿路上皮癌的二线治疗优先考虑免疫治疗；替雷利珠单抗为国内首个获批尿路上皮癌适应症，唯一实现UC医保报销的PD-1，做为II级推荐，纳入指南
临床决策：新辅助化疗+免疫治疗(年03月03日)
患者膀胱恶性肿瘤电切术后，因肿瘤多发，广基底，边界不清，内镜下无法切除干净，肿瘤侵犯肌层，多项证据支持化学药物治疗；向患者家属交代病情，建议行GC方案化疗，缩小肿瘤，择期膀胱根治性切除术；向患者家属交代病情，表示同意；予吉西他滨1.4g、顺铂mg化疗白细胞(WBC)2.90*/L，血小板(PLT)38*/L，红细胞(RBC)3.09*/L，血红蛋白(HGB)86*g/L，对症处理后可恢复考虑患者高龄、身体状况欠佳，不适合继续化疗-06-19开始行免疫治疗至-06-07共行17次免疫治疗治疗前vs治疗后：年03月20日：膀胱呈导尿管置入状态，充盈不佳，膀胱左后壁可见一大小约2.6cm×4.0cm的软组织影，CT值约32HU，内面见斑块状钙化灶，左侧输尿管膀胱入口受累，左侧输尿管、肾盂扩张，左肾皮质变薄；右侧肾盂、肾盏、输尿管显示良好，无狭窄或异常扩张，腔内未见明确异常密度影，壁无明确增厚；双肾实质内未见异常密度影；双肾上腺形态及密度未见异常；与相邻左侧精囊腺关系紧密
与-01-14CTU比较：膀胱左后壁肿块影，考虑膀胱癌，较前无法准确比较，似较前缩小，左侧输尿管膀胱入口受累，左侧输尿管、肾盂扩张较前减轻；左肾皮质变薄，与相邻左侧精囊腺关系紧密，大致同前
年05月01日：膀胱充盈不佳，膀胱左后壁可见一大小约2.4cm×4.2cm的软组织影，CT值约32HU，内面见斑块状钙化灶，与相邻左侧精囊腺关系紧密切；左侧输尿管膀胱入口受累，左侧输尿管、肾盂扩张，左肾皮质变薄，肾周多发索条影；右侧肾盂、肾盏、输尿管显示良好，无狭窄或异常扩张，腔内未见明确异常密度影，壁无明确增厚；双肾实质内未见异常密度影；双肾上腺形态及密度未见异常与-03-20比较：膀胱左后壁肿块影，考虑膀胱癌，左侧精囊腺、左侧输尿管膀胱入口受累，左侧输尿管、肾盂扩张同前；左肾皮质变薄，大致同前年02月19日：膀胱充盈不佳，膀胱右前壁可见结节状软组织附壁，最大横截面积约2.6cm×1.8cm；膀胱左后壁可见一大小约2.7cm×3.9cm的软组织影，CT值约32HU，内面见斑块状钙化灶，与相邻左侧精囊腺关系紧密切；左侧输尿管膀胱入口受累，左侧输尿管、肾盂未见扩张，左肾皮质变薄，肾周多发索条影。右侧肾盂、输尿管未见扩张；双肾实质内未见异常密度影；双肾上腺形态及密度未见异常
与-06-19腹盆CT比较：膀胱左后壁肿块影，较前略缩小，左侧精囊腺、左侧输尿管膀胱入口受累可能，左侧输尿管、肾盂扩张消失；左肾皮质变薄，大致同前；膀胱右前壁结节，较前新出现
替雷利珠单抗治疗安全性与耐受性良好，未出现2级以上治疗相关不良事件：替雷利珠单抗治疗安全性与耐受性良好，血尿情况明显改善，继续治疗：
既往晚期UC系统治疗：近30年无突破，可选药物与疗效有限
免疫检查点抑制剂为UC系统治疗带来变革和突破：
膀胱癌突变频率较高，适合免疫治疗：
从晚期→可手术的MIBC→NMIBC：免疫检查点抑制剂的应用愈加广泛
相关研究资料：
目前替雷利珠单抗已基于一项单臂、Ⅱ期研究(BGB-A-)获批用于PD-L1高表达的含铂类药物化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌治疗。结果表明，在接受替雷利珠单抗治疗的例可评估的晚期尿路上皮癌患者中，客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）为24%，疾病控制率(diseasecontrolrate，DCR)为38%，中位OS为9.8个月，中位无进展生存期(progression-freesurvival，PFS)为2.1个月；大部分治疗相关不良事件≤2级，无发生率≥5%的3级及以上的免疫相关不良事件发生。以上结果说明替雷利珠单抗在含铂类药物化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌治疗中有良好的疗效和安全性
中国UC领域免疫治疗时代已经来临：
总结
免疫检查点抑制剂的出现使得UC系统治疗出现了划时代的突破，提高了晚期UC患者的临床疗效，使患者有长期生存获益
免疫治疗正在改变晚期尿路上皮癌化疗方案有限且预后差的治疗格局
免疫治疗联合化疗可能会成为晚期尿路上皮癌的一线治疗方案
替雷利珠单抗联合化疗快速起效，作用持久，且具有可耐受的安全性，为晚期尿路上皮癌患者的一线治疗带来获益
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编辑：王靖
审核：王冬
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