胆肠吻合术后狭窄作为其常见的并发症，是胆道外科中最难以解决的问题之一。虽然随着内镜和介入技术的进展，非手术治疗胆肠吻合术后狭窄的效果也得到一定的肯定，但手术治疗仍然是治愈胆肠吻合术后狭窄的唯一手段。
来源：医学界外科频道
作者：医院胆道外科刘厚宝沈盛
胆肠吻合术后狭窄的再次手术因肝门部存在胆肠吻合而增加了手术的复杂性，同时又由于原发疾病的不同，具体处理方法上又有个体化的差异性。因此，这要求术者必须具备丰富的胆道外科经验及一定的手术技巧。
一、术前评估及准备阶段：
1、术前资料的准备
除常规详细了解病史，体征及化验检查资料之外，应重点掌握患者的原发疾病情况与既往手术的手术方式，同时结合化验结果评估患者的胆管状态，*疸程度，肝功能受损程度与营养状况。
在影像学方面，MRCP与肝脏增强CT扫描是再手术前必不可少的资料，两者结合可充分显示肝内外胆道病变包括肝内胆管结石、胆管扩张程度、狭窄或梗阻的部位、肝实质萎缩、胆管变异等。根据上述资料，可分析胆肠吻合术后狭窄的原因并制定再手术对策。
2、胆肠吻合术后狭窄的分型
对于胆肠吻合术后狭窄的分型，推荐选用Bismuth分型，按照胆肠吻合口狭窄部位与胆管汇合部的距离分为5型（见表1）。该分型对于狭窄或梗阻部位的定位，手术重建方式的选择起到一定的指导作用。有报道表明Bismuth分型与外科手术修复方式选择对患者预后有很好的相关性。
表1：Bismuth分型
3.梗阻性*疸患者术前如何处理？
对于梗阻性*疸者，除应常规应用维生素K1以及营养治疗外，还应重点评估是否需要术前减*处理。
国内外至今仍没有术前减*的明确标准，对于胆肠吻合术后狭窄所致梗阻性*疸者，因其多为高位梗阻，没有胆囊做为缓冲，使得肝功能极易受到损害，同时部分手术方式需联合肝脏部分切除，应考虑患者对手术的耐受性，因此，术前减*应较胆总管下段梗阻性*疸更为积极，应结合患者*疸程度、肝功能受损程度、营养状况以及手术方式做出选择。
减*方式仍首选PTBD，其几乎不会导致手术区域炎症水肿改变，对胆肠吻合术后狭窄再次手术术区影响较小。一般建议在减*4-6周后，炎症水肿得到有效改善时行手术治疗，同时注意于手术前1-2日夹闭PTBD引流管，以使肝内胆管扩张利于吻合。
二、手术技巧
1．手术切口与体位
选择手术切口与手术体位是胆肠吻合术后狭窄再手术的重要一环，需根据术前评估的病变情况和预计的手术方式来决定。一般多采用右侧肋缘下切口，其能直达肝门部病变处，同时能最佳显露术野，利于手术。大多数患者选用平卧位即可完成手术，但对于存在肝右叶病变时，可考虑选择右侧抬高30-45度斜卧位，可便于处理右肝病变。
2.粘连的游离
在胆肠吻合术后，大网膜、胃幽门前壁、十二指肠球部与部分降部、横结肠肝曲、肝脏脏面形成大片粘连，而胆肠吻合的吻合口与桥襻也在肝脏下方的大片粘连当中。
粘连的游离与肝门区胆肠吻合口的暴露是再手术的关键。在切开腹膜后，首先分离前腹壁与肝脏膈面、网膜、肠管的粘连，再沿肝脏脏面，紧贴肝包膜由浅至深、由两边向肝门部方向逐步游离，将腹内脏器自肝脏表面分开。
游离粘连时应采用锐性与钝性分离相结合的方法，需注意避免损伤腹内脏器，操作需耐心、仔细、精确，在分离困难时，自肝圆韧带向深处游离也能起到不错的效果。
3.胆肠吻合口的显露
绝大多数胆肠吻合术后狭窄的病例，其肝门区因吻合口狭窄、局部炎症、缺血、肝方叶及尾状叶等因素，粘连极为致密，疤痕增生明显。胆肠吻合口及近端胆管被纤维疤痕组织包绕，显露困难。
对于胆肠吻合口的显露，在明确其首次手术吻合方式的前提下，可自右侧肝下隐窝处分离粘连直至显露十二指肠后，沿十二指肠向左逐渐分离显露肝十二指肠韧带，或者可先游离显露胆肠吻合的桥襻，自桥襻逐步向上分离直至吻合处。
探查胆肠吻合口时，可考虑通过打开近吻合口处桥襻的肠壁，经肠腔探查吻合口及各胆管开口，通过探条定位胆管走行，进一步向肝门部游离。当吻合口狭窄致细小探条无法通过时，也可考虑通过细针穿刺吻合口上方扩张的胆管进行探查。探明胆管走行后，可在小直角钳的引导下逐步切开胆管。
分型不同，显露难度和技巧不同
●Bismuth1型：因胆肠吻合口位置较低，整个胆肠吻合口及上段的健康胆管多可显露满意。
●Bismuth2型：因胆肠吻合口狭窄位置较高，可能需要逐步切开左肝管，以达到显露的要求。
●Bismuth3型：狭窄部位已达到胆管汇合部，仅仅通过单纯的分离粘连，难以充分显露病变部位，这时可在肝方叶下缘与肝十二指肠韧带之间分离，切除肝门部疤痕组织，切开肝门板直达胆管汇合部，以达到充分显露的目的。
●Bismuth4型：因左右肝管分离，狭窄部位多已涉及肝实质内的近端胆管，若仅通过打开肝门板可能仍无法充分显露狭窄部位，可考虑行以肝门部为中心的肝中叶部分切除，以显露和切开肝实质内的右肝管及其分支胆管开口。
4.吻合口的处理：注意这“6大点”
●在完成对病变部位的满意显露与探查后，应常规切取部分或完整的狭窄组织送术中快速冰冻病理，排除恶性狭窄可能。对于胆肠吻合口的处理应结合肝内外病变的情况决定。
●结合术前评估与术中探查结果，除处理吻合口狭窄外，还应探明并彻底解决吻合口以上肝内胆管病变，如肝内胆管结石、胆管多处狭窄病变等，以避免在预行胆肠吻合重建的上方还遗留病变；
●原吻合口拆除后，应选择正常健康胆管再次吻合，吻合方式首选胆管空肠端侧吻合，吻合口口径应大于2cm，多数病例可能存在2个或以上胆管分支开口，需行胆管整形重建成一个大口径喇叭状开口以备吻合，而Bismuth4型者因胆管分支开口相距较远，可能需与空肠分别吻合。
●吻合缝合应精细化操作，选用无损伤针线进行粘膜对粘膜，单层吻合，首选间断缝合以防狭窄。根据胆管口径与管壁厚度决定针距、边距以及缝线，首选薇乔或PDSII等可吸收缝线，若胆管条件较差者也可考虑选择不可吸收的prolene线。应确保吻合口无张力，桥襻无粘连、扭曲等情况，桥襻长度建议大于60cm以尽量避免返流，并将桥襻与空肠输入襻并行缝合数针以增强抗返流作用。
●T管支撑管不是必需的，一般在吻合口口径小于1cm时经桥襻放置支撑管，放置时间应大于6个月。支撑管除引流减压与支撑作用外，还为术后造影与胆道镜检查提供通路。
●如若快速病理提示为恶性狭窄或明确为恶性肿瘤复发，在评估根治性手术可行的前提下，应按肿瘤手术原则完整切除原胆肠吻合口狭窄段并确保胆管切缘阴性，并按根治术范围清扫淋巴结。
三、术后随访时间和指标
由于胆肠吻合术后狭窄发生率并不乐观，再手术重建后同样存在狭窄复发的可能，而未能及时诊断和治疗的狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化、恶变等严重并发症。因而对于此类手术术后进行长期随访是必不可少的。
推荐术后1月、3月、6月、1年时进行随访，之后每年随访1次，随访时间建议至少5年。
随访指标应包括血常规、肝功能等实验室检查以及肝脏增强CT和MRCP等影像学检查，对于放置T管支撑管者，建议在术后半年时经T管窦道行胆道镜检查胆肠吻合口情况。
四、非手术治疗及MDT的一些思考
1．非手术治疗
目前对于胆肠吻合术后狭窄的非手术治疗主要为介入治疗。随着技术的进步与创新，球囊扩张和支架置入术也越来越多的应用于胆肠吻合术后狭窄的治疗中，其具有创伤小，可反复进行等优势，在部分病人中可达到解除狭窄的目的。
目前尚缺乏高质量的的随机对照研究或meta分析比较球囊扩张或支架置入治疗与手术治疗的长期疗效，也无具体的指导原则帮助临床医师选择合适的介入治疗患者。一般认为对于良性狭窄者而言，能充分处理肝内外残留病变的手术治疗应作为首选，无法耐受手术者或无手术机会的恶性狭窄者再考虑介入治疗。需特别指出的是对于存在手术治疗机会的狭窄患者，应慎用金属支架置入。另外，对于留有胆道引流管的病人也可采用胆道镜治疗。
2.多学科协作诊治团队MDT
胆肠吻合术后狭窄是一个非常复杂的问题，需要胆道外科、内镜科、介入科、影像科等科室各医师之间的深入交流与紧密合作，实现胆道疾病诊疗理论、技术与经验的全面融合。多学科协作诊治团队模式（MDT）可贯穿于整个诊疗过程之中，包括病情的初期评估、术前减*的评估与处理、手术与非手术治疗的选择、术式的选择、术后支持治疗及随访等。形成多学科协作诊治团队模式将制定对病人个体化的治疗方案，使其获得最优化的诊疗模式，最合适的治疗手段以及最优质的远期疗效。
以上内容节选自（部分文字有删改）：
刘厚宝，沈盛.胆肠吻合口狭窄主要原因及对策，《中国实用外科杂志》，,10：-.
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