病例基本情况
一般资料
患者男性，50岁。
主诉
右上腹疼痛1个月，加重伴胸闷气短，突发呼吸困难2小时。
现病史
患者1个月前无诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性，未系统治疗。于入院前2小时饮酒后出现右上腹疼痛加重，伴胸闷气短、呼吸困难，在家自测血压/mmHg，未处置，为求进一步诊治前来我院（医院有限公司），急诊以“高血压病3级、腹痛原因待查”为初步诊断收入我院治疗。病程中无发热、无咳嗽咳痰、无夜间阵发性呼吸困难。近日睡眠、饮食及二便正常。
既往史
高血压病史20余年，平素口服硝苯地平缓释片及替米沙坦片控制血压。房颤病史4个月，行射频消融术后4个月，口服利伐沙班片20mgqd、普罗帕酮mgtid治疗3个月，现已停用。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病史8个月，平素使用呼吸机辅助呼吸。否认糖尿病史。
入院检查
体格检查
体温36.2℃；脉搏75次/分；呼吸18次/分；血压/mmHg。意识清晰；问话回答合理；呼吸平稳；可平卧位。口唇发绀；无颈静脉怒张；双肺听诊呼吸音清晰；无干湿性啰音。心前区无隆起；心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm；心率75次/分；律齐；未闻及杂音。腹软；右上腹压痛；无反跳痛。肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿；四肢活动自如。双侧巴彬斯基（Babinski）征阴性。
辅助检查
实验室检查：
N端脑钠肽前体（NT-proBNP）.9pg/ml；D二聚体1.49μg/ml；糖化血红蛋白4.6%。
PaCOmmHg；PaOmmHg；血氧饱和度94%↓。
白细胞计数16×/L；中性粒细胞计数16.72×/L；中性粒细胞百分比81.4%；淋巴细胞百分比12.1%；单核细胞计数0.93×/L。
活化部分凝血活酶时间20.7秒；血浆凝血酶时间20.8秒；血浆纤维蛋白原6.43g/L；心肌三项、离子、肝功、肾功未见明显异常。
影像学检查：
心电图提示房颤。
超声心动图显示主动脉硬化；左心房扩大；左房内径39cm；二尖瓣少量反流；左室舒张功能减低；射血分数为39%↓；各心腔内未见明显血栓形成。室间隔及左室各壁各节段室壁厚度未见明显异常。
胸部CT及上腹部CT显示双肺改变及胸腔积液；多考虑心衰肺水肿，不除外合并炎性改变。胆囊炎。
明确诊断
永久性房颤、非瓣膜性房颤、急性左心衰竭、高血压病3级、胆囊炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
CHA2DS2-VASC评分为3分、房颤症状评分为3分、HAS-BLED评分为3。
诊疗经过
患者于年9月1日入院，给予内科1级护理，24h心电、血氧饱和度、动态血压监测；1~2min/L低流量持续氧气吸入。给予哌拉西林舒巴坦钠（规格为5.0g）bid、单硝酸异山梨酯注射液25mgqd、奥美沙坦酯20mgqd、非洛地平缓释片5mgbid、琥珀酸美托洛尔23.75mgbid。
年9月3日患者于出现房颤后未给予复律治疗，加用利伐沙班片20mgqd。
年9与10日患者右上腹疼痛症状消失，无胸闷、气短及阵发性呼吸困难。时有心悸，心脏听诊仍为房颤律。
出院后（日期不详）继续给予患者奥美沙坦酯20mgqd、非洛地平缓释片5mgbid、琥珀酸美托洛尔23.75mgbid、利伐沙班片20mgqd。
出院一个月后门诊复查心电图提示窦性心律，心率78次/分。心脏彩超提示左心房扩大，左房内径35cm，二尖瓣少量反流，各心腔内未见明显血栓形成，室间隔及左室各壁各节段室壁厚度未见明显异常，左室舒张功能减低，射血分数为50%（较入院时提高11%）。
临床思辨
房颤是一种常见的室上性心律失常。高血压是诱发房颤、增加栓塞发生率的危险因素之一，为房颤患者行射频消融术后3~6个月是“房性心律失常风暴期”，在此期间房颤症状易复发。本例患者有高血压、胆囊炎、饮酒等危险因素，同时合并合并急性左心功能不全、左房内径扩大。
对于这类患者，临床中建议不急于短期内给予患者第二次消融术。本例患者经药物治疗三个月后，停药评价。患者经过纠正心功能不全、控制心室率以及利伐沙班抗凝治疗后，避免了第二次消融术。
利伐沙班是一种新型口服抗凝药物，应用时无需常规监测凝血指标，服用方便，其安全性与有效性已得到初步证实，成为房颤患者抗凝治疗的新选择。
郝钰整理/蔺磐审校
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