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王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-1-8于江苏南京
01-05-11病例讨论
一、简要病史
今天的病例讨论如下，患者孙某某，女，38岁，以“反复乏力0余年,胸闷气喘1月余”入院。患者0余年前无明显诱因下出现乏力、面色苍白，活动后心悸，医院就诊发现全血细胞减少（具体不详），未予重视。年因孕期发现蛋白尿医院就诊，查血常规示：血小板4*10^9/L，血红蛋白96g/L，对症治疗后出院。患者半年余前无明显诱因出现胸闷、气喘等不适，1月余前出现双下肢水肿，医院就诊，查血常规示：白细胞1.1*10^9/L，血红蛋白66g/L，血小板*10^9/L。
患者为求进一步诊治入住我院，患者近1月体重下降4kg。查体:贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
付春林-湖北医院：
中青年女性，反复乏力0余年，胸闷气喘1月余，多年全血细胞减少，病程长，近一月体重减轻4kg，双下肢水肿；以上病史提示：慢性病程，近期加重；最近一次检查：外周血三系减少。血片：成熟红细胞明显大小不等，可见大红细胞、巨红细胞，血小板小丛可见，可见蛇形血小板；骨髓：有核细胞至少增生活跃，原粒细胞＜5%，偶见双核中幼粒，余粒系形态大致正常；红系增生明显，目测比值至少50%以上，以中幼红以上阶段为主，较易见胞浆空泡，可见胞浆包涵体，可见幼红细胞类巨幼变等病态造血，目测比值≥10%。所以，外周血三系减少，骨髓红系病态造血（单系发育异常），原始细胞＜5%。所以，诊断MDS-U，建议骨髓活检、染色体、分子生物学检查。
温凌玉-医院：
今天的病例患者女，38岁。主诉:反复乏力0余年，胸闷气喘1月余。病史(略)。血常规示：白细胞1.19×10^9/L，血红蛋白5g/L，血小板9×10^9/L。体格检查：贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，近一月体重下降4kg。骨髓图片粒系分化阶段细胞比值减低，偶见P-H畸形及内外浆现象，红系幼红细胞比值增高，核出芽、瘤状核、碳核、胞间桥幼红细胞可见，巨核细胞少见，可见胞体偏大、畸形、幼稚型血小板。骨髓细胞形态(病态造血)结合患者临床病史(贫血、血小板减少)较长，考虑MDS方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
王珏-医院：
今日病例，青年女性，反复乏力0余年，病程够长的，乏力与贫血有关，伴胸闷气喘1月。患者0年前全血细胞减少，未予重视，06年因怀孕查Hb及Plt减少，蛋白尿，对症治疗后出院，现胸闷气喘，说明病情加重。双下肢水肿与蛋白尿，肾损有关。血常规白细胞减少，重度贫血，贫血为正细胞正色素性，血小板减少，机器分类淋巴增高为主，网织红数正常。骨髓像：粒系可见中晚幼粒及杆状核，形态未见明显异常，红系增生明显，部分细胞胞质少而蓝，可见大红细胞及少许异形红细胞，巨核细胞未见，可见畸形血小板综上考虑：
1.患者病程较长，三系减少，首先要排除CAA，.做铁染色，若环铁≥15%，则考虑MDS-RS，3.建议骨髓活检，染色体及分子生物学检查
*兴琴-医院（重庆）：
今日病例：一、简要病史分析:患者青年女性，0余年因为乏力，面色苍白，活动后心悸为首发症状,查血为全血细胞减低，以上症状与贫血有关，该年龄的女性IDA多见。期间因孕期查出蛋白尿，提示肾损可能，对症治疗后出院，半年后再次胸闷气喘，提示病情加重。1月前双下肢水肿1月余，与肾损有关。综上临床患者贫血病史较长，且治疗效果不佳，说明该贫血为难治性贫血（按WHO版为MDS-RA）。二、血常规分析：全血细胞减低，且为正细胞色素贫血，分类中性粒细胞减低，淋巴细胞增高，网织红正常，因此也排除了AA和IDA及HA等。那是否为MDS呢？需要结合骨髓穿刺结果判断。三、形态分析：骨髓有核细胞增生活跃，粒系：个别体积较小，红系：可见巨大原始红细胞，胞浆空泡，空晕，红系胞浆空晕特点为血红蛋白合成不足的特点，一般提示环铁。成熟红大小不等，可见大红及异形红，巨系：可见异形血小板。综上特点：估计能满足红系病态造血现象（包括环铁和PAS阳性也是病态的一种）。即一系病态。四、综上考虑：1、全血细胞减低，单系病态，考虑MDS-U，建议骨髓活检、染色体及分子生物学检查。、假如全血细胞减低，有红系或粒、巨，符合两系以上病态，且环铁≥15%，或环铁≥5%同时存在SF3B1基因阳性，，考虑MDS-RS-MLD。建议骨髓活检、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:细胞形态学诊断:1.MDS-RS-MLD.建议染色体及分子生物学检查细胞遗传学:可见核型异常。分子生物学检查:SF3B1阳性。今天的病例讨论给出诊断不难，难在给出具体亚型，因我没提供细胞化学染色结果，即未提供铁染色结果，不过根据骨髓中有核红细胞形态，大家应该能推断出该患者的铁染色结果，因大部分有核红细胞胞质中含有空晕。根据空晕现象猜测环形铁粒幼红细胞可能与比例。一、简要病史分析:患者为年青女性，0余年因乏力，面色苍白，活动后心悸就诊，查血为全血细胞减低，0年前，患者约17~18岁，说明不是从小就有此现象，可以排除遗传性疾病？患者为育龄女性，皮肤粘膜苍白，乏力心悸多见于缺铁性贫血，注意缺铁性贫血一般无白细胞和血小板减少，但注意长期和较重的缺铁性贫血可伴有白细胞和血小板减少。半年后再次胸闷气喘，月前双下肢水肿1月余，综上临床表现，该患者贫血病史较长，治疗效果不佳，可定义为难治性贫血，按WHO，可能是MDS-RA。二、血常规分析：全血细胞减低，且为正细胞正色素贫血，分类中性粒细胞减低，淋巴细胞增高，网织红正常，因此也排除了AA和IDA及HA。三、细胞形态分析：骨髓有核细胞增生活跃，粒系：个别体积较小，可见病态粒细胞。红系：可见巨大原始红细胞，胞浆空泡，空晕，红系胞浆空晕特点为血红蛋白合成不足的特点，多提示环铁存在。成熟红大小不等，可见大红及异形红，巨系：可见小巨核、单圆核及异形血小板。综上特点：若患者粒系病态10%，巨核系10%，即仅有红系单系病态≥10%，该患者由于外周血三系减低，只能诊断MDS-U，即使铁染色后环形铁粒幼红细胞≥15%和或和环形铁粒幼红细胞≥5%，且SF3B1阳性，也只能诊断MDS-U。不可诊断MDS-RS-SLD。若粒系和或巨核系病态≥10%，该患者就可诊断MDS-MLD。如果铁染色后，环形铁粒幼红细胞≥15%，即可诊断MDS-RS-MLD。若环形铁粒幼红细胞15%。≥5%，分子生物学检查SF3B1阳性，细胞形态虽不可诊断MDS-RS-MLD，但临床可以修正诊断为此亚型。然，若环形铁粒幼红细胞5%，分子生物学检查即使SF3B1阳性，临床也无法诊断MDS-RS-MLD。
今天的病例讨论就是，一、根据有核红细胞形态，判断是否存在环形铁粒幼红细胞。二、假如仅有单系(红系)病态造血，只能诊断MDS-U，即使环形铁粒幼红细胞≥15%和环形铁粒幼红细胞15%，环形铁粒幼红细胞≥5%，存在SF3B1阳性时也不可以。三、若患者存在两系以上病态造血，且≥10%，可诊断MDS-MLD，环形铁粒幼红细胞≥15%，可诊断MDS-RS-MLD。环形铁粒幼红细胞15%，≥5%，即使出现SF3B1细胞形态不可诊断此亚型，那是临床的修正诊断。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-05-1病例讨论
一、简要病史
今天的病例讨论如下，患者钟某某，女，65岁，以“体检发现血细胞减少月余”入院。患者9月初体检时发现血细胞减少，11-18复查血常规：白细胞8.65*10^9/L,血红蛋白56g/L,血小板*10^9/L。现为进一步诊治予收住入院。病程中患者时感乏力，偶有头晕，活动后感胸闷不适，体重无明显减轻，
查体:中度贫血貌，皮肤粘膜无明显淤点瘀斑，全身未触及浅表淋巴结肿大，肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
左右滑动查看细胞分类
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老师们的讨论
*仙圣-医院：
临床病史：老年女性，体检发现血细胞减少月余。
患者乏力，头晕，与贫血相关，未触及浅表淋巴结及肝脾肿大。
实验室检查：白细胞正常，血红蛋白，血小板两系减低。大细胞性贫血，网织红不高，初步考虑MDS？MA？
形态学：骨髓增生活跃，粒红两系病态明显，粒系可见颗粒减少，PH异常，双杆状核，双核幼稚粒，内外浆等病态。红系可见核出芽，胞浆空晕，应做铁染色计数环铁百分比。另见少量原始细胞，目测比例不高。
结论：如环铁大于15%，报MDS-RA-MLD。
如环铁小于15%，大于5%，报MDS-MLD。后续SF3B1阳性，临床修正为MDS-RA-MLD。
如环铁小于5%，即使SF3B1阳性，也诊断为MDS-MLD。
建议完善骨髓活检，染色体及分子生物学检查。
罗文进-医院：
今日病例：患者老年女性，体检发现血细胞减少，说明患者临床症状较轻，病程较缓。两个月后复查血常规示：白细胞正常，重度贫血，血小板轻度减低。病程中时感乏力是因为贫血。我院血常规示重度大细胞性贫血。老年人重度大细胞贫血，MDS？MA？肿瘤等恶性消耗性疾病多为正细胞性贫血。骨髓细胞涂片检查：有核细胞增生明显活跃，各系各阶段细胞均可见。原始细胞比例推测＜5％，另可见粒系明显的病态现象，如：颗粒减少或缺如，双核粒，类P-H畸形等，病态比例推测≥本系10％。红系可见束腰状核，胞质空晕，胞质着色不均等病态，病态≥本系10％，进一步做铁染色，明确环铁比例。综上：外周血一系减低，骨髓两系明显病态造血，巨幼变可见，以其他病态为主，排除MA，考虑MDS。若外周血有原始细胞，则依据相应原始细胞比例诊断MDS-U或者MDS-EB。若外周血未见原始细胞，考虑为MDS-MLD方向。若环铁比例＜15％，为MDS-MLD。若环铁≥15％，为MDS-RS-MLD。若环铁≥5％，分子生物学出现SF3B1突变阳性，临床可诊断MDS-RS-MLD。
陈锐-医院：
今日病例（5.1）：1、临床病史：老年女性患者，体检发现白细胞减少入院。患者九月初体检即发现白细胞减少，估计病情不重，未给予重视。11月18日，复查血常规示：白细胞计数正常，贫血，血小板稍低。患者目前乏力，头晕（贫血导致），体重无增减，余无异常。仅仅分析病史，不易判断，需要寻找贫血的原因。、辅助检查：血常规示：白细胞计数及分类正常，大细胞正色素性贫血，血小板及网织红稍低。3、血片及骨髓涂片：阅片，粒系病态明显，可见巨幼样变、双核、颗粒减少，类P-h畸形粒细胞，比例应该大于百分之十；红系可见空晕，双核，巨幼样变，比例目测应该大于百分之十。空晕可能伴铁粒幼细胞增加，需要铁染色证实。血小板散在易见。原粒细胞有，预计比例不高。综上，若铁粒幼细胞大于百分之十五或铁粒幼细胞大于百分之五，SF3B1阳性，诊断为MDS-RS-MLD；若铁粒幼细胞小于百分之十五，考虑为MDS-MLD。最终需要结合骨髓活检，染色体及分子生物学综合诊断。
刘苏婉-江苏医院：
今日病例，老年女性，因体检发现血细胞减少，主要为血小板和血红蛋白减低，表现为大细胞性贫血；临床症状不明显，表现为乏力、头晕胸闷等，体格检查也无明显异常。细胞形态：骨髓增生明显活跃，粒系病态明显，包括颗粒缺如、颗粒减少、分叶不良等，原始细胞易见；红系有核红可见巨样变，胞浆着色不均，成熟红大小不等，形态不规则。综上，该患者表现为慢性病进程，外周血系减低，骨髓系病态＞本系10%，可以诊断MDS-MLD，再根据铁染色情况，如果环铁≥15%，则诊断MDS-RS-MLD。
高晓鹏-医院：
老年女性，血细胞减少两月，乏力头晕与贫血有关，体格检查贫血貌。此类患者多考虑慢性病贫血、缺铁贫、巨幼贫、自身免疫性疾病继发性贫血、MDS等。血常规白细胞计数及比例正常，红细胞呈大细胞性重度贫血，分布宽度CV大，血小板偏少，网织红不高，此时多考虑MDS方向。
骨髓涂片增生明显活跃：粒系可见核质发育不平衡，分叶不良、颗粒减少、类巨幼变、双核等，病态改变占该系细胞明显＞10%，髓系原始细胞比例看起来不高，目估1-%；红系可见双核、类巨幼变、核固缩，最明显的是胞浆空晕，示血红蛋白化不完整等，成熟红大红细胞易见，病态改变占该系＞10%，应该有环铁粒幼红细胞增多，铁染色检查可证实；巨系图片未见巨核，但是大血小板可见，也是病态表现。粒红巨三系增生，外周重度贫血，无效造血表现，两系表现为明显病态，诊断方向锁定MDS。
依据外周及骨髓的原始细胞比例考虑是否达到MDS-EB标准，如果不够以上标准则考虑MDS-MLD，若环形铁粒幼红细胞≥15%，可诊断MDS-RS-MLD。若环形铁粒幼红细胞15%。≥5%，但是后续分子生物学检查SF3B1阳性，细胞形态虽然诊断MDS-MLD，但临床可以修正诊断为MDS-RS-MLD。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.MDS-RS-MLD.建议染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:CD34+占0.08%。与未见异常。三、细胞遗传学:常规染色体示正常核型。FISH，见报告。
四、分子生物学检查:SF3B1阳性，余见报告。
今天的病例讨论比昨天的病例讨论相对简单，因提供的细胞形态图中粒系和红系均易见病态造血现象。因此，该患者在未做铁染色情况下，即可诊断MLD。若铁染色环形铁粒幼红细胞≥15%，细胞形态学即可诊断RS-MLD。若环形铁粒幼红细胞≥5%，15%，SF3B1阳性，细胞形态只能诊断MLD，而临床可以修正诊断为RS-MLD。细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析的合情合理，言简意赅。
一、简要病史分析：患者为老年女性，月前体检发现血细胞减少，病程中患者时感乏力，偶有头晕，活动后感胸闷不适，均与贫血有关，也说明临床患者表现比较逍遥。二、血常规分析：血常规白细胞数正常，大细胞性重度贫血，血小板减少偏低，但＞X/L。分类正常，因为老年患者应想到MA，但注意与MDS鉴别。三、细胞形态分析：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系：可见颗粒减少或缺如，双核粒，类P-H畸形，巨幼变，核棘突等病态，病态比例应该≥本系10％。红系：可见核出芽，胞质空晕等病态，从红系胞浆空晕推测存在环铁，病态亦应≥本系10％。巨系未见明显异常，不过图中未提供。四、综上分析：该患者按WHO关于MDS诊断中的血细胞是否减低的要求，该患者只有一系减低，即贫血。因此，假如该患者骨髓中仅有一系病态造血，那就是SLD，也排除MDS-U。若铁染色，环形铁粒幼红细胞≥15%，那就是RS-SLD。两系及两系以上病态那就是MLD，若铁染色，环形铁粒幼红细胞≥15%，那就诊断RS-MLD。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-05-13病例讨论
一、简要病史
患者尚某某，男，9岁，以“面色苍白十余年，发作性腹痛6月入院。
患者十余年前发现面色苍白，无明显不适，未予重视，00年9月初无明显诱因下出现腹胀，无腹痛腹泻，后出现持续性左腹痛，呈钝痛。医院，查血常规(00-09-08)：白细胞11.71*10^9/L，血红蛋白96g/L，血小板*10^9/L，生化：总胆红素.6umol/L，直胆79.09umol/L，肝酶明显升高。肿瘤标志物：AFP11./ml，CA19-91.90/ml，影像学示：肝脏弥漫性病变，腹腔积液，脾中度增大。予以抗病*、利尿消肿等对症治疗。患者逐渐出现活动耐量下降，活动后胸闷气喘，伴双下肢凹陷性水肿。
现为进一步诊治收住入院，既往史：肝炎后肝硬化失代偿期半年，服用富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病*。查体：贫血貌，全身皮肤黏膜有*染，未见肝掌、蜘蛛痣，双下肢凹陷性水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
卢晓-医院：
今日病例为青年男性，以“面色苍白十余年，发作性腹痛6月入院。
纵观该患者整个病史，以贫血为首发症状，持续时间长，肝损、肾损，脾脏中度增大。
血常规示：三系呈持续性减低。
贫血三项示：叶酸、VitB1、铁蛋白皆显著升高。
综上临床表现与辅助检查示，该患者AA、MDS、SA，PNH，MF，HA，肝硬化失代偿期脾功能亢进、AL及恶性肿瘤，重症感染，不能排除。
骨髓细胞形态学示：骨髓有核细胞增生活跃，粒红巨三系增生尚可，未见明显病态造血现象，呈增生性贫血骨髓象。由此可排除AA、MDS、PNH、MF、HA、AL、恶性肿瘤。
由铁蛋白异常升高，可进一步做铁染色检查，检查结果:
（1）若环形铁粒幼红细胞≥15%，可诊为SA。
（）若环形铁粒幼红细胞15%，可诊为肝硬化失代偿期脾功能亢进。
综上所述，该患者铁染色结果是一个关键。同时建议做骨髓活检、染色体及分子生物学检查。
何勇-医院：
今日病例学习：男，9岁，面色苍白十余年。发作性腹痛6个月入院。00医院查检，轻度贫血，肝酶明显升高，总胆直胆明显增高，间胆轻度增高，提示肝细胞性*疸。肿瘤标志物CA19-9增高（建议排查实体瘤），肝脏弥漫性病变,腹腔积液，脾中度增大，考虑肝硬化引起的脾肿大。本次入院求进一步诊治。血常规提示三系减少。贫血三项提示铁蛋白明显增高，叶酸、B1不少。
骨髓涂片:增生活跃，未见原始粒、单、淋。红系中晚红核浆发育不平衡，胞浆量少，周边不齐，呈毛刺状，可见胞浆空晕。考虑是不是存在环铁，铁染色求证。可见小原巨。综合考虑MDS方向。如环铁≥15%，诊断MDS-RS-MLD；如果5%≤环铁15%，诊断MDS-MLD。
*兴琴-陆*医院（医院，重庆市）：
今日病例：
一、病史分析：
患者青年男性9岁，十余年前面色苍白，说明十几岁就开始有贫血，估计症状较轻，有否遗传性疾病存在不排除，6月前出现腹胀，发作性腹痛，与脾大和肝病有关，脾大是近期大的？还是以前就有？这在鉴别遗传性疾病上显得很重要，血常规白细胞高，轻度贫血，血小板正常，生化伴有肝损，肝细胞性*疸，皮肤有*染，均与患者肝硬化有关。肝病一直对症治疗。但患者逐渐出现活动耐量下降,活动后胸闷气喘,伴双下肢凹陷性水肿，考虑与低蛋白血症有关。综上临床，患者病程较长，且有基础慢性疾病，现病情加重？还是合并遗传性疾病改变？
二、血常规分析：
血常规三系减低，为正细胞性贫血，网织红结果未见，分类中性粒，淋巴细胞高，此血常规不排除AA，叶酸及ViB1增高，铁蛋白明显增高，与肝病和血液恶性病有关。铁代谢其他指标未提供。
三、形态分析：
骨髓细胞形态涂片：粒系增生活跃，红系增生活跃，偶见较大原始红细胞，部分偏小，胞浆少，深蓝，核固缩，成熟红大小不等，有些体积偏小，中空区扩大，血小板成簇可见。巨核细胞数目不知。
四、综上考虑：
1、因患者有肝病，肝病后AA？造血功能停滞？是考虑范围，但如果脾大是后天的，那就必须排除AA，同时未见骨髓小粒情况，猜测造血细胞可见，也不符合。
、因患者贫血时间较长，而遗传性贫血中，地贫，SA均为小细胞低色素性贫血，也不典型。也可