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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年09月03日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第78次研讨会，会议由普外四科刘安安副主任主持，参加者包括影像科钱懿主治医师、消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、消化内科、影像科、介入科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科刘安安副主任、郑明辉医师主讲。第二部分为三例胰胆疾病患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科刘安安副主任《RiskFactorsandMitigationStrategiesforPancreaticFistulaAfterDistalPancreatectomy》
尽管与PD相比，DP的技术性相对简单，但是仍有较高的胰瘘发生率，年8月29日发表在AnnalsofSurgery的一篇文章通过回顾研究从年1月至年7月在10个医疗机构涉及52名外科医生对例实施了DP的患者，通过术前实验室检查、术中及术后结果的变量来评估术后发生胰瘘的风险以及减少胰瘘发生的处理策略。发现年龄（60岁）、肥胖、低白蛋白血症、麻醉方式、胰腺病变病理类型、合并脾切除可能是与术后胰瘘发生率增高相关的围术期独立风险因素，而胰腺横断方法和部位，胰管大小，缝线加固，组织贴片，生物胶封闭或术后奥曲肽预防性使用可能是非独立的影响因素。至于DP术后放置腹腔引流管在减少胰瘘发生率上无明显效果，但可以减少发生严重的胰瘘。但目前来说导致DP术后胰瘘发生的风险因素和如何降低其发生率的有效措施仍需要进一步研究。
二、普外四科郑明辉医师《Reversalofpancreaticdesmoplasiabyre-educatingstellatecellswithatumourmicroenvironment-activatednanosystem》
晚期胰腺癌大多失去手术机会，化疗是主要的治疗手段。然而化疗药物难以穿透纤维增生基质，达不到有效的化疗药物浓度。因此晚期胰腺癌耐药性高，患者存活率低。
为了消除这面屏障，近日中科院国家纳米科学中心创造性地通过纳米系统诱导PSCs（胰腺星形细胞）静止并抑制ECM（细胞外基质）的增生，从而促进化疗药物运送至肿瘤细胞并显著增强化疗药物的抗肿瘤功效。该项研究设计了一个独特的纳米系统——Au
PP/RA/siHSP47，其由AuNP、PEG、PEI、ATRA、HSP47siRNA组成。其中PEG和肿瘤微环境的弱酸性促进PSCs内吞纳米系统，然后在PSCs内释放出ATRA和HSP47siRNA，前者与同源核受体结合通过调节靶基因的转录来提高PSCs的静止性，后者则沉默HSP47mRNA来减少胶原的产生。该研究一方面通过体外实验证实Au
PP/RA/siHSP47能够使PSCs静止并抑制ECM的产生；另一方面通过小鼠皮下种植瘤模型和原位种植瘤模型证实AuPP/RA/siHSP47联合吉西他滨能够显著抑制肿瘤生长。另外以上实验也证实纳米系统的5个组成要素必须全部具备才能发挥最大抑制效率。目前该研究成果还处于动物实验阶段，还需要进一步开展临床试验来验证此实验成果，如果临床试验取得成功，将会为胰腺癌治疗带来突破。
第二部分：病例讨论
一、普外四科郑明辉医师《梗阻性*疸一例》
患者68岁男性，因“皮肤巩膜*染10天”就诊，患者10日前无明显诱因出现皮肤巩膜*染，伴全身皮肤瘙痒；尿呈浓茶色，大便次数增多，呈稀便，色偏白，每日约3次，近半年体重减轻约15斤，余无特殊。医院查TB：93.20umol/L、DB：73.80umol/L，CA：.40U/ml，腹部增强CT提示胰头占位伴主胰管扩张，考虑胰头癌。入院查体皮肤巩膜中度*染，肝肾功能提示TBIL:.1μmol/L↑，DBIL:75.8μmol/L↑，IBIL：60.3μmol/L↑，Alb:38g/L↓，ALT:U/L↑，AST:U/L↑，γ-GT:U/L↑，肿瘤指标提示CA：.80U/ml，CEA：5.66ug/L。
影像科钱懿主治医师：该患者腹部增强CT可见到胰头部比较典型的乏血供占位，胰管、胆管均有扩张，十二指肠降段与胰头肿块分界不清，可能肠壁有受侵，结合肿瘤指标CEA、CA19-9升高，诊断考虑胰腺癌。肝脏多发低密度灶未见明显强化，暂时可排除肝转移。
普外四科刘安安副主任：该患者影像学上是比较典型的胰腺癌表现，十二指肠降段肠壁已受侵犯，肿块周围动脉界限清晰，门静脉走行路径有偏移，可能部分静脉壁已受肿瘤侵犯。另外该患者腹部CT提示肝脏多发低密度占位，未见明显的强化灶及“快进快出”的特点，考虑为囊肿，但有数枚较小的低密度灶，不排除有部分为小转移灶可能，可行增强MRI检查，它对于发现较小转移灶的敏感性优于PEC-CT。
消化科宁北芳副教授：根据该患者影像学和临床特点，目前已出现*疸症状，符合胰腺癌的典型临床表现，诊断明确。该患者门静脉与肿瘤的关系密切，不排除血管壁受累可能，超声内镜对于检测肿瘤对周边血管侵犯程度的敏感性较高，可行超声内镜检查，明确肿块与周边血管关系。
普外四科刘安安副主任：同意以上意见，诊断考虑胰腺癌，腹部增强CT提示胰头肿块与周围肠管和部分血管关系密切，可行超声内镜检查，明确十二指肠壁受侵程度，同时观察门静脉与肿块的关系，这对于手术中的入路的选择有指导意义。另外肝脏里面的小的低密度灶，可行上腹部增强MRI检查，排除小的转移灶可能。如果排除肝脏转移，结合目前检查结果，有手术指征，考虑行胰十二指肠切除术。
二、普外四科马骁医师《胰头占位一例》
患者55岁女性，因“上腹部胀痛半年，加重伴发热*疸2周”入院。患者半年前无明显诱因出现间断性上腹部胀痛，伴纳差，无发热。2周前患者无明显诱因疼痛症状加重，发热体温达最高39.5℃，伴寒战，皮肤巩膜出现*染，小便色深，医院予以对症治疗后好转，但*疸症状较前加重，检查提示胰头部增大，肝内外胆管、主胰管扩张。当地行ERCP+ENBD后，*疸症状较前减轻，仍有间断性低热。近5个月体重下降约15公斤，既往高血压病史20余年，服药不规律，控制欠佳。入院查体皮肤巩膜轻度*染。外院上腹部增强CT提示：胰头部密度减低，胰头部胆总管及胰管蜂窝状扩张改变。上腹部增强MR+MRCP示：胰头部增大，肝内外胆管及主胰管中重度扩张，胆总管中下段壁稍增厚，管腔呈鸟嘴状相对狭窄。ERCP操作时见十二指肠乳头开口处大量粘液样胶冻状物充盈，无胆汁流出，造影导管插入胆总管顺利，见肝内外胆管扩张，胆总管下段不显影，胰管显影，直径约0.8cm。入院查体全身皮肤、巩膜轻度*染，鼻胆管在位通畅，腹部稍膨隆，上腹部轻度压痛，无反跳痛，余无特殊。肝功能提示TBIL：76.6μmol/L↑,DBIL:23.8μmol/L↑,Alb:23g/L↓，Glu：12.4mmol/L↑，AMY：77U/L；血常规提示WBC:29.9×10`9/L↑,N%:95.5%↑，Hb:g/L，CRP：.84mg/L↑，PCT：1.04ng/ml↑；肿瘤指标提示CA19-9：.7U/ml↑,CA：42.01U/ml↑,NSE：43.3ug/L↑；胆汁细菌涂片：G+球菌。PET-CT提示胰头部多发低密度灶未见明显代谢增高，考虑良性或低度恶性可能并伴胰管扩张、胰体尾部炎症，腹腔、盆腔内新发多个结节伴代谢增高，感染可能，并伴腹腔及盆腔大量积液。
影像科钱懿主治医师：该患者腹部增强CT提示肝大小形态正常，肝内未见明显异常强化灶，肝内外胆管、胰管广泛扩张，胆囊体积增大，胰头区增强扫描强化不明显，十二指肠壶腹壁增厚，增强后可见明显强化，内可见附壁明显小结节影，胰周脂肪间隙密度增高、模糊，腹主动脉旁见数枚小淋巴结影，增强MRI可见胆总管中上段管壁稍增厚，管腔呈鸟嘴状相对变窄，管壁未见明显充盈缺损，主胰管扩张明显，预估已超过1cm，肝脏及胰腺内均未见明显实质性占位，虽然肝内外胆管及主胰管迂曲扩张明显，表现与主胰管型的IPMN类似，但未见明显梗阻点，结合ERCP的检查，考虑IPMN的胰管内产黏蛋白造成胰管及胆管扩张可能，其次考虑胰胆管汇合部的先天性发育异常。
普外四科汤靓主治医师：根据患者影像学结合ERCP操作提示十二指肠乳头开口处大量粘液样胶冻状物充盈，诊断首先考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)，但IPMN一般不引起胆管扩张及*疸症状，如出现*疸症状怀疑已恶变为IPMC，然而增强CT上未见强化的壁结节及其他实性的成分。该患者病程较长，入我院时全身感染症状较重，血压、血糖均控制不佳，可能与胆管梗阻后胆道的感染有关。患者腹腔和盆腔出现多发积液，且出现分隔状，考虑腹腔存在感染可能。患者留置鼻胆管后每日引流胆汁约毫升，且*疸指标复查有波动，提示鼻胆管引流通而不畅，目前患者肝内胆管扩张不明显，可待胆管扩张后行PTCD减*。
普外四科刘安安副主任：根据该患者影像学及ERCP首先考虑IPMN，可行超声内镜检查，超声内镜对明确是否存在胰管内壁结节要优于CT与MRI。对于出现*疸的患者，如果需要手术治疗的，我们主张行PTCD术前减*，避免对胆道及胰腺内肿瘤的影响，且与ERCP相比对术区的干扰更小，术后并发症相对低。PET-CT提示腹腔有多发结节伴代谢增高，但未见肿瘤原发病灶，患者目前存在腹腔感染症状，需待炎症控制后予以鉴别。如果肝内胆管再次扩张，考虑行PTCD减*，拔除鼻胆管后行超声内镜检查，观察胰管及胆管内情况，明确病情后再行后续治疗。
三、普外四科刘涛医师《胰体占位一例》
患者61岁男性，因“反复上腹疼痛2个月”入院，2个月前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为锐痛，疼痛较重，至医院就诊，腹部CT提示胰腺占位，予以保守治疗后症状缓解。至我院门诊就诊，行胰腺增强CT及胰腺增强MRI，均提示胰腺体部类圆形占位，长径约9mm，胰腺癌可能，患者既往无特殊，入院查体未及异常，CA19-9：37.6U/ml↑，余血生化指标正常。
影像科钱懿主治医师：该患者腹部增强CT可见到胰体部一乏血供病灶，动静脉期轻中度强化，强化程度低于胰头部正常胰腺实质，胰体尾部萎缩伴主胰管扩张，增强MRI显示胰体不类圆形异常信号影，边界不清，DWI呈稍高信号，增强扫描动脉期呈轻度强化，强化程度低于胰头部正常胰腺实质，胰腺体尾部萎缩伴胰管扩张，是比较典型的胰腺癌表现。
普外四科陈丹磊副教授：该患者影像学提示胰体部的乏血供占病变，胰体尾部的萎缩伴主胰管扩张，结合CA身高，诊断考虑胰体癌，有手术指征。腹部增强CT提示腹腔干及肠系膜上动脉起始部周围淋巴结肿大，考虑行胰体癌根治术，必要时联合腹腔干切除。
普外四科刘安安副主任：根据该患者影像学资料考虑胰腺癌可能性大，患者的腹痛症状已经反复发作2月余，CT提示肿块周围边界不清，胰体尾部主胰管扩张，这可能与肿瘤压迫主胰管，引起反复炎症有关；另外增强CT显示肠系膜上动脉和腹腔干周围可见淋巴结影，不排除肿瘤侵犯可能。该患者影像资料未见有肝脏及腹膜转移，应行胰体尾癌的标准术式——根治性顺行模块化胰脾切除术（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS），该术式可以提高胰体尾癌的R0切除率，降低后切缘阳性率。RAMPS分为前RAMPS及后RAMPS，依据肿瘤对后方组织侵犯的判断。若肿瘤未突破胰腺后背膜，则行前RAMPS，在离断胰腺颈后沿腹腔干及SMA分离至腹主动脉，切除腹腔干、SMA之间腹主动脉前方及SMA前方和左侧的脂肪淋巴组织，向左侧继续行前RAMPS，注意保留左侧肾上腺静脉及左肾上腺；若肿瘤已突破胰腺后被膜，甚至侵犯左侧肾上腺，则需行后RAMPS手术，主要区别在于需要联合切除左侧肾上腺。该患者需根据术中探查情况决定具体的手术路径。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年09月03日
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