*倩陈东旭殷小容
医院麻醉科，成都
国际麻醉学与复苏杂志,,42(06):-.
DOI：10./cma.j.cn--
REVIEWARTICLES
麻醉诱导时加压面罩通气气体进入胃内是导致患者误吸的主要因素。误吸是导致全身麻醉患者死亡的重要诱因。此外，加压面罩通气麻醉诱导时，气体进入胃内增加术后反流、恶心呕吐的发生。气体如进入胃内，影响胸腹部微创手术视野，手术难度和风险也随之增加。因此，有效预防全身麻醉诱导加压面罩通气期间气体进入胃内是麻醉处理的关键。目前既能保证通气效果，又能避免胃内进气的最佳通气模式尚无定论。本文综述了胃内进气的原因和机制、麻醉诱导期间不同通气模式与胃进气的关系，探寻最佳围手术期面罩通气模式及预防措施，为临床应用提供参考。
1麻醉诱导期间胃肠道进气机制
全身麻醉过程中，患者自主呼吸和气道保护功能被抑制，面罩通气压力过小导致无法充分预氧，患者氧储备不足，压力过大则导致气体进入胃内，造成胃胀气。面罩通气时，气体入胃或肺的比例取决于患者食管下段括约肌张力和通气压力。在面罩通气期间，如果峰值气道压力超过食管下括约肌压力，则气体将不会完全导向肺部，可能引起一定程度的胃部扩张。清醒志愿者的食管下括约肌压力值约16cmH2O（1cmH2O=0.kPa），但在麻醉诱导期间食管下括约肌压力下降，特别是对于合并食管下括约肌压力下降的疾病患者，如贲门失弛缓症，胃内进气的风险明显增加。
2胃进气的不良影响及预防措施
面罩通气时过多气体进入胃内是造成术中胃食管反流误吸的危险因素之一。反流误吸发生率虽不高，但是往往增加围手术期病死率和并发症。接受全身麻醉的患者使用面罩通气时，也可能发生无症状的胃食管反流，增加发病率和病死率。反流误吸是麻醉最严重并发症之一。据统计，麻醉下反流误吸的发生率为0.1%~19.0%。一旦发生反流误吸，高达50%的患者可出现严重的吸入性肺炎、肺损伤。法国和英国数据显示，胃内容物反流误吸是导致麻醉相关死亡的最常见原因，高达61%的反流误吸发生在麻醉诱导期间。围手术期发生胃胀气可严重影响胸腹部微创手术的视野，手术操作难度和风险明显增加。因此，在全身麻醉诱导期间保证高质量通气效果，有效预防面罩通气期间气体进入胃内，降低反流误吸风险是麻醉诱导期管理的关键环节。当前研究认为降低面罩通气潮气量和限制通气压力是降低胃内进气的主要方法。
2.1 容量控制通气
压力控制通气和容量控制通气是全身麻醉诱导期最常用的两种通气模式。既往研究表明，面罩通气时，气道压力峰值如不超过20cmH2O，胃进气发生风险较低，然而容量控制对胃进气影响的相关研究较少。有学者提出“低潮气量、高频率”模式可避免过高的潮气量造成胃进气过多，但是关于容量控制通气模式下的最佳潮气量、呼吸频率、分钟通气量等问题还缺少足够的研究证实。有研究发现，潮气量6~8ml/kg是施行机械通气的较合适潮气量阈值范围。刘廪等纳入了45例择期行腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为3组（每组15例），潮气量分别设置为6、7、8ml/kg。静脉全身麻醉诱导后，采用容量控制模式行面罩通气2min。使用超声监测仪在面罩通气前及通气2min时采集胃窦部面积，研究发现，与通气前相比，潮气量6ml/kg通气组和7ml/kg通气组患者通气后胃窦部面积差异无统计学意义，但8ml/kg通气组患者的胃窦部面积明显高于通气前，研究认为潮气量低于7ml/kg时既能保证通气，又不增加胃部进气的风险。然而，上述研究样本量有限，结果有待进一步高质量研究证实；目前关于容量控制通气与胃容量的研究较少，并且在成年人、儿童面罩通气时最佳潮气量、呼吸频率等相关问题也缺乏相关研究证实。
2.2 压力控制通气
2.2.1 压力控制通气在成年人中的运用
虽然传统的容量控制通气提供恒定的潮气量，但与压力控制通气相比，它会造成更高的吸气峰值压力，因为容量控制通气时吸气峰压取决于患者的气道阻力、顺应性和吸气流量。压力控制通气达到相同通气量时，吸气峰压可以比容量控制通气低10%~16%，降低胃内进气风险。因此，全身麻醉诱导期间，压力控制通气使用也更为广泛。
Bouvet等纳入了67例患者，麻醉诱导期间采取压力控制通气，随机分为4组，设定压力为10、15、20、25cmH2O，分别采用听诊和超声判断胃部进气。研究发现，听诊时，随着吸气压力增加，胃部进气比例从0（压力为10cmH2O）增加到41%（压力为25cmH2O）；而超声判断时，胃部进气比例从19%（压力为10cmH2O）增加到59%（压力为25cmH2O）；当压力为20cmH2O或25cmH2O时，超声下胃窦面积明显增加；然而研究也发现，当吸气压力为10cmH2O时，虽然胃部进气比例小，但存在明显通气不足。最后研究得出结论：当吸气压力为15cmH2O时，既能降低胃部进气，又能保证足够的通气。阙彬等纳入了80例患者，同样将患者分为4组（10、15、20、25cmH2O），采用体表超声检查患者全身麻醉诱导前后胃窦部横截面积。4个通气压力组患者在麻醉诱导过程中均未发生通气不足，与麻醉诱导前相比，10cmH2O组和15cmH2O组患者的胃窦部横截面积差异无统计学意义，而20、25cmH2O两组患者的胃窦部横截面积较麻醉诱导前增加。
一项研究通过观察全身麻醉诱导时不同压力加压面罩通气对胃进气的影响发现，当面罩通气压力为10cmH2O时，仅5%的患者发生胃部进气，但压力增加至15cmH2O时，高达30%的患者出现明显的胃内进气。近期研究中，研究者纳入64例（年龄32~51岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级）拟行腹腔镜胆囊切除术的患者，BMI20~26kg/m2，根据面罩通气时压力设置将患者随机分为4组（10、15、20、25cmH2O），采用超声测量胃窦矢状面面积检测胃部是否进气。研究发现，随面罩通气压力的增加胃进气的发生率从13%增加至81%，面罩通气压力为10cmH2O组患者胃进气发生率为13%，而当压力为25cmH2O时，胃进气发生率增加5倍（81%）。研究认为面罩通气压力不超过15cmH2O时既可确保高效的通气质量，又能最大限度地减少胃进气的发生。
2.2.2 压力控制通气在儿童中的运用
全身麻醉诱导常规进行面罩加压去氮供氧，以防止插管过程中机体出现低氧血症。与成年人相比，儿童的功能残气量与肺泡通气量均偏低，因而儿童肺内氧储备少，而单位时间内组织耗氧量又显著高于成年人，插管期间耐受无通气时间非常短、低氧血症和窒息风险较高，因此诱导期需保证有效的通气。儿童消化系统与成年人相比，食管短、直，胃液分泌较多，是全身麻醉诱导时发生反流误吸的高危人群，因此避免胃进气对于儿童患者来说显得尤为重要。近年来，随着儿童胸腹部微创手术的发展，接受微创的儿科手术越来越多，但是本来狭小的手术视野受胃肠进气严重影响，不仅增加操作难度，还增加创伤风险。一项在欧洲家医院进行的前瞻性多中心观察研究表明，患儿在围麻醉期反流误吸的整体发生率为0.1%~0.4%，其中患儿急诊全身麻醉手术发生反流误吸的概率是择期手术的4.5倍。因此，设定合理的儿童全身麻醉诱导时的通气压力，既保证通气效果又避免胃胀气。
Lagarde等纳入了例择期手术患儿（年龄1~16岁），所有患儿麻醉诱导期间均采用压力控制通气，设置面罩通气压力为10cmH2O，逐渐增加吸气压力，每次增加5cmH2O，直到压力增加至25cmH2O，每增加1次，记录吸气压力、潮气量、胃胀气的情况。研究发现，胃部进气比例从21%（压力为15cmH2O）增加到58%（压力为20cmH2O），并且当吸气压力大于15cmH2O时，潮气量并不会明显增加。Qian等纳入了90例2~4岁择期手术患儿，根据吸气压力，随机分为5组（8、10、12、14、16cmH2O）。研究发现，压力小于10cmH2O时，患儿通气不足；压力大于14cmH2O时，胃内进气比例高达64%。孙震等纳入60例1~3岁择期手术患儿，根据通气压力将患儿随机分为3组（10、15、20cmH2O），使用超声评估胃窦部面积。研究发现，压力为20cmH2O时，胃窦部面积大于通气前；压力为15cmH2O时，既可保证通气效果，又可避免发生胃胀气。
2.3 压力控制通气联合呼气末正压在麻醉诱导中的运用
近期有研究认为，是否在压力通气时降低吸气压力的同时采取呼气末持续正压能够减少胃内进气。Cajander等纳入了30例健康受试者，志愿者被随机分为无呼吸末正压和呼吸末正压10cmH2O两组（每组15例）。研究发现，持续正压通气不仅增加吸气峰压，还增加了胃进气，全身麻醉诱导面罩通气期间应谨慎使用持续正压。研究认为呼气末正压可消除食管下括约肌张力保护性作用，增加胃内进气的风险，气道缺乏保护的患者气道峰压不应超过15cmH2O。
综上，在成年人麻醉诱导期间，压力控制通气时建议压力为15cmH2O，并且不建议采用持续正压通气。然而，在儿童麻醉诱导期间，压力控制通气压力应控制在10~15cmH2O。但考虑到目前高质量研究有限，以及各种混杂因素如手术类型、患儿体征、年龄等影响，儿童麻醉诱导期间通气压力还有待进一步研究。
2.4 容量控制通气与压力控制通气对比
麻醉诱导期间容量控制通气与压力控制通气各有优缺，最佳通气模式尚无定论。Seet等纳入了90例行择期手术的成年患者（平均年龄29岁），对比麻醉诱导期间容量控制通气与压力控制通气的气道压力、潮气量、胃进气发生率。研究发现，压力控制通气与容量控制通气相比，气道压力更低［（11.4±1.2）cmH2O比（14.3±1.7）cmH2O］，胃胀气比例更低（1.1%比3.3%），而潮气量相似。研究认为麻醉诱导期间压力控制通气更为安全。Park等纳入了34例择期泌尿外科手术患儿，年龄为6个月~7岁，根据麻醉诱导期间面罩通气方式随机分为压控组（获得同样潮气量时的压力）和容控组（潮气量10ml/kg），超声评估胃进气发生率。研究发现，两组患儿胃进气发生率差异无统计学意义（18%比24%），但研究样本量有限，结果存在一定偏倚，仍需进一步研究证实。
3小结
综上所述，目前麻醉诱导期间胃胀气的发生率依旧很高，虽然压力控制通气和容量控制通气是常用的通气模式，但至于最佳吸气压力、最佳潮气量和呼吸频率的设定等问题还缺乏高质量、大样本的随机对照试验证实，目前有限的研究资料支持推荐压力控制通气，且研究认为吸气压力应小于15cmH2O。目前全身麻醉诱导时面罩通气模式的选择更多的是经验性的，胃胀气没有得到足够的重视，并且缺乏胃胀气患者术后短期、长期结局的报道，因此对于麻醉诱导期间最佳通气模式还需要进一步的研究。
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