文图来源：世界微创医学
手术适应症
1.原发或继发性肝外胆管结石，无胆管狭窄，不需作内引流，且胆道镜能取出结石者；
2.经术前或术中胆管造影明确结石者；
3.胆管结石伴*疸或急性胆管炎，术中发现胆管增粗，触诊明确结石者；
4.胆管结石病有上腹部手术史，手术切口不影响穿刺套管置入者；
5.LC术后又发现患者有胆管残石，且又不适合行内镜下乳头括约肌切开者；
6.胆道术后胆管残余结石或再生结石，估计切口及腹腔粘连不影响腹腔镜探查者。
手术禁忌症
1.肝内胆管结石伴肝外胆管狭窄，胆道镜取石有困难者；
2.肝内胆管结石需做肝叶切除或肝外胆管整形者；
3.多次腹腔或胆道手术后，估计腹腔有广泛粘连者；
4.有明显凝血功能障碍者；
5.不能耐受气腹和全麻者。
手术并发症及预防
1、术后胆瘘
原因：多见于胆管切口缝合不严密，也可能胆管下端残余结石或炎症狭窄形成胆道高压所致。
应对：
1.一旦发生，应保持腹腔引流管通畅并延长引流时间；
2.对引流不畅或过早拔除腹腔引流管并形成局限性胆汁瘤后，可经B超穿刺置管引流并延长抗生素应用时间，一般情况下能都愈合；
3.对形成弥漫性腹膜炎者，应及时行腹腔镜或开腹引流。
2、胆管残石
应对：一般术后2个月行胆道镜探查、取石。胆管下端狭窄无法取出者可行ERCP和EST取石。
3、出血
原因：术中出血常见于胆管切开前壁，主要由于损伤胆管壁的营养血管或变异胆囊动脉或胆右动脉；也可见于肝硬化门静脉高压症患者或急性胆管炎患者。
应对：
1.将切开部位选择在胆囊管与胆总管汇合处，该处血管相对较少；
2.胆管增宽者，可在预切开处用电凝钩电凝营养血管；
3.应避免在较大血管跨越胆管处切开胆管；
4.对伴肝硬化门静脉高压症患者应慎重选择病例。
4、T管相关并发症
包括：T管滑脱或拔T管时窦道未形成致胆汁性腹膜炎。
应对：
1.前者若在术后早期滑脱，一般需腹腔镜或开腹手术重新放置T管；
2.后者多数患者不需要再次手术，可保守治疗或行鼻胆管置管引流，少数患者仍需再次手术；
3.少数情况可见T管扭曲或被结石堵塞，可行造影证实、长期T管开放，流量大时刻引起电解质紊乱、纳差等，因此术后1周左后若无胆瘘，应夹闭T管。
手术体位和穿刺孔位
1、手术体位
卧姿，左臂呈90°，右臂燕身体放置，两脚并拢，反垂头仰卧位，往病患左侧侧倾。
2、穿刺孔位
A（10mm观测孔）：脐上或脐下缘，气腹针建立气腹后，置入穿刺器套管，建立观测孔。
注意：若胃有扩大，影响胆囊三角（Calot三角）的暴露，则需插胃管并抽吸胃内气体并胃液，否则不需插胃管。腹腔镜建议0°镜。
B（10mm主操作孔）：腹正中线剑突下；
C（5mm副操作孔）：锁骨中线肋缘下；
D（5mm副操作孔）：右腋前线，肋缘下。
注意：
1.C、D孔位主要用于组织的牵拉和视野的显露；
2.另外C、D的位置应该比LC术作适当下移，以免术后T管或腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外，从而不能起到胆道减压、腹腔引流的目的，同时减少引流管紧靠肋缘下引出引起的疼痛与不适。
排石的方法
1、挤压法
尝试用吸引头挤压胆总管下端，有时胆总管结石就能被轻易地挤到胆管切口处，然后用取石钳夹取结石放入标本袋，或经胆管切口用取石钳夹取胆管结石。
2、腹腔镜器械法
应用有万都的腹腔镜无损伤肠钳经胆管切口深入胆总管或肝总管，也可较容易地取出肝总管或胆总管非嵌顿结石，尤其是大样的结石。
3、开放器械法
拔出剑突下的套管，把开腹用的加长胆道取石钳从该孔切口伸入腹腔，在腹腔镜直视下伸入肝总管或胆总管下端，该方法对体型瘦弱者很适用。
4、大水冲洗法
在吸引头上接上一段软胶管，胶管应封闭吸引器头端的所有侧孔，把胶管伸入胆总管下端或肝总管，甚至肝内胆管，应用50ml针筒抽取生理盐水从吸引器头端注入，利用水压形成的涡流作用对胆管进行冲洗，同时反复推送软管，将结石冲洗至胆管切口外。该方法对于＜2cm的胆管多发结石非常有用，常被第一选择应用，80%左右的胆管结石能用该方法取出。
5、小水冲洗法
利用腹腔镜造影钳和造影管进行冲洗取石，把造影管通过造影钳伸入胆总管最下端或肝总管、肝内胆管。应用生理盐水冲洗，利用水压作用取石。但缺点是造影管太细，水压小，没有大水冲洗法有效。
6、胆道镜取石法
如果用了上述方法仍无法取出结石的，应用胆道镜可在腹腔镜直视下伸入肝总管或胆总管下端，应用网篮进行取石。
7、术中胆道镜碎石取石法
如果胆管结石太大或取石网篮不能通过的嵌顿性结石，可应用液电碎石术，即采用液电碎石击碎结石后取出或冲洗出胆管。
8、导管扩张法
对胆总管下端狭窄或梗阻性结石也可应用导管扩张法，具体方法用斑马导丝进入腹腔，用腹腔镜弯钳夹持扩张导管进入胆总管下端胆管狭窄上方。在胆道镜监视下，助手反复推拉或抖动斑马导丝向下，通过狭窄进入肠腔约20cm以上，内导管沿斑马导丝进入十二指肠腔约5cm，外导管沿内导管反复抖动以致结石松动，使得结石退回胆管的扩张段或挤碎一些松质结石，推出扩张导管，然后应用上述方法取石。
9、EST/ERCP联合法
对仍无法取出结石者，可结合应用术中ERCP和EST取石。
10、小切口辅助法
可在镜下切开十二指肠侧腹膜，在右上腹作一小切口，在此切口处深入辅助手，和开放手术一样，托起十二指肠降部，并挤压胆管下端结石，结合方法③取石。
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