导语
早产儿在我国的发生率逐年升高。随着医疗救治水平的提升，早产儿存活率上升的同时，各种并发症的出现几率也随之上升。作为儿科医生，在救治早产儿生命时，对远期并发症例如肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC），也需要有足够的认识。这样尽量减少脏器损害，提高患儿生命质量。
我们先来看一个典型的病例。这是一个胎龄26周的早产儿，出生体重克。出生后即转入新生儿重症监护室抢救治疗。经过肺表面活性物质、呼吸机机械通气等治疗后，宝宝的生命体征逐渐平稳，可以脱离有创呼吸机自主呼吸。
但是，喂养建立不顺利，反复余奶腹胀，持续禁食及静脉营养。生后7周时检测生化显示：生化TSBumol/L，DB68umol/L，AST89U/L，ALTU/L，GGTU/L，TBA54umol/L。同时，TORCH(-)；肝胆彩超：胆囊壁厚。
根据PNAC的诊断标准：
●PN持续时间14天。
●临床出现*疸或*疸消退延迟，尿胆红素升高，浅色或无胆红素粪便而不能用原发病解释。
●血清DB≥26μmoL/L（1.5mg/dL），或DB占TSB的50％以上。
●除外其他引起直接胆红素升高的因素。
由此判断，该患儿合并出现了PNAC。
PNAC的临床特点是什么？
第一：由肠外营养引起胆汁淤积而使血中胆汁酸和胆红素均高于正常值。这个是首要的实验室检查，往往发生于曾经长时间使用肠外营养的孩子。
第二：PNAC出现胆汁淤积的原因：各种有害因素致使肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的抑制，或肝内外胆道梗阻导致胆汁流动的减慢或停滞。
第三：多见于早产儿。足月低体重儿也可出现。
第四：临床表现不一，可从轻度可逆的胆汁淤积到严重的肝功能衰竭，需要肝移植，甚至危及生命。轻症者由于临床表现轻，不易被发现。
PNAC的常见临床表现有哪些？
症状：*疸，肝肿大和/或质地异常，可有白陶土样大便。也可仅有*疸表现。
肝功能检查：可见高结合胆红素血症。可能合并有不同程度的天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶、血清胆汁酸升高等。
PNAC的病理改变是什么？
初期为肝细胞脂肪变性、体积增大、肝细胞内和肝小管内胆汁淤积。几周后发生肝门炎症和胆管增殖。严重者最终可以发展为门脉纤维化和肝硬化。
胆汁淤积PNAC是最常见的病理改变。如不及时发现干预治疗，病情会逐渐进展加重。
PNAC的高危因素有哪些？
PNAC的高危因素主要分为患儿个体因素和营养液相关的危险因素两个方面，具体如图所示：
总体来看，胎龄越小、出生体重越低，发生PNAC几率越大。PN时间越长，出现PNAC的几率越大。
脂肪乳、氨基酸供能占比较高是发生PNAC的高危因素。使用静脉营养时应注意含量配比，减少PNAC发生。此外，新生儿医生在治疗早产儿时应注意评估患儿有无相关高危因素，定期评估肝功能，早期识别PNAC，积极治疗来避免严重肝损伤发生。
PNAC如何诊断？
目前尚无统一标准，主要为除外性诊断。需要排除其他因素所致的胆汁淤积。在临床工作中容易出现漏诊及误诊。具体流程如图所示：
PNAC如何治疗？
在PNAC早期，该病常可自行逆转。如果患儿PNAC病情逐渐进展，少数可发生肝纤维化、肝功能衰竭，甚至导致患儿死亡。
一旦发生胆汁淤积，减少PN，尽快建立肠内喂养。当结合胆红素8ｍg/dl时，应停止使用PN。避免肝脏损害加重。目前临床尚缺乏有效的PNAC治疗方法，主要以药物治疗为主，其次为器官移植。
PNAC患儿一旦进展为严重肝功能衰竭，若不接受器官移植，患儿死亡率极高，此时肝移植是唯一可挽救患儿生命的治疗措施。
互动时间
1、关于PNAC，以下不正确的是：
A.血液胆汁酸和胆红素均高于正常值
B.多见于早产儿
C.长期肠外营养可增加发生几率
D.以非结合胆红素升高为主
答案
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D
答案解析：PNAC特点是以结合胆红素升高为主。合并胆汁酸升高、肝酶升高。和早产儿*疸消退延迟的症状相反。非结合胆红素升高见于新生儿溶血症、*疸消退延迟等情况。
2、以下哪种情况不会增加PNAC风险：
A.低出生体重儿
B.药物*副作用
C.营养液配比不合理
D.过早开奶
答案
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D
答案解析：延迟喂养是增加PNAC的高危因素。因为长时间禁食代表肠外营养时间长。而且禁食会减少生长因子的分泌，而这些因子的分泌可以促进肠上皮细胞的成熟。禁食时，胃肠道激素分泌减少，胆囊收缩素分泌降低，胆囊收缩力下降，从而导致肠肝循环减缓发生胆汁淤积。低出生体重儿、药物*副作用、营养液配比不合理都是PNAC的高危因素。
临床中，早产儿PNAC发生率并不低，为8.8%～20.9%。接受PN14天以上，PNAC发生率为14%；接受PN28天以上，PNAC发生率就升高至43%。而且，临床往往诊断延迟，没有定期评估肝功能或者发生胆汁淤积就被误认为是早产儿*疸消退延迟，没有注意到直接胆红素的升高。此外，一些错误的干预手段也会造成孩子的伤害，例如没有及时停止使用PN或者没有注意到PN配比不合理，从而导致疾病进展。
那么，早产儿PNAC该如何预防、诊断和治疗呢？相信大家还有很多困惑，希望得到解答。8月31日晚上20:30～21:30，我医院新生儿诊疗中心兼NICU主任康文清教授，进行《早产儿肠外营养相关性胆汁淤积的诊疗》相关内容的直播，欢迎扫描下方