年7月11日晚上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与钟山区高血压诊疗中心主任、医院内一科主任李贵*，医院医务科科长曾胜清，一起到六盘水市医院内一科进行教学查房。
当晚共查房5位住院患者，其中省中心第十四批短期进修学习班学员、医院内一科医生昝贵连，与该科室未进修学习过的医生周朝红都汇报了病例。我有幸跟随查房学习，对这两例病例进行总结、分享，认识到培训学习的重要性、必要性及效果。
一、培训过的学员更规范昝贵连汇报病史（一）病例资料昝贵连医生汇报一位46岁女性患者，因“血压升高伴头昏12年，伴口渴5月，加重1周”入院。
1、病史现病史：患者12年前第二次妊娠行剖宫产手术时被告知血压高，具体数值不详，具体诊治不详，伴阵发性头昏。10年前第三次妊娠行剖宫产手术，仍被告知血压高，仍未诊治及监测血压。
5月前头昏加重，感口渴，多饮，每日饮水约ml，伴腹胀不适，当时体检测血压/？mmHg，予硝苯地平控释片30mg每天1次口服降压治疗，服药后血压波动在-/？mmHg，服药后2月自行停药，之后未测血压。
2周前体检测血压/mmHg，血糖尿7.9mmol/L，肌肝72.7umol/L（eGFR86.02ml/min），尿液提示红细胞、白细胞及蛋白均阴性，未诊治。头昏加重，晨起视物模糊、视物旋转1周，步行上楼至3楼时感心悸、胸闷、腹胀，夜尿1-2次，白昼尿2-3次。
既往史：至13年前未测血压，分别于12年前，10年前在“医院”行“剖宫产”手术，具体不详。20岁发现“乙型病*性肝炎”，诉治愈。
个人史：吸烟24年，约10支/天，饮酒20年，约ml/次，平素口味重。
家族史：兄弟姐妹共5人，其中1兄患有“高血压、糖尿病。”
2、查体血压/mmHg，P80次/分。心肺腹未见明显异常。
3、辅助检查血常规：WBC4，84×/L，RBC4.54×/L，HGBg/L，HCT43.20%，PLT×/L。
尿常规：尿红细胞、白细胞、蛋白均阴性。
血生化：AST19.4U/L，ALT15U/L，Cre77.8umol/L，eGFR81.61ml/min×1.73m2↓，UA.20mmol/L，K4.0mmol/L，TG1.79mmol/L，TC4.77mmol/L，HDL1.26mmol/L，LDL2.58mmol/L，GLU（空腹）7.20mmol/L↑。BNP、心肌酶、肌钙蛋未见异常。
GLU（餐后2小时）血糖10.25mmol/L↑。
甲功：未见异常。
感染九项：乙肝表面抗原、乙肝E抗体、乙肝核心抗体阳性，血沉6mm。抗链球菌素58.20IU/mL，CRP5.60mg/L，风湿免疫十一项正常。甲功5项各项指标均正常。
心电图：1、窦性心律，心率61次/分。2、电轴左偏。3、T波低平。
心脏彩超：1、左房大，室间隔增厚。2、二尖瓣、主动脉瓣钙化。3、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。4、左室功能轻度下降。5、左室舒张功能减退。6、TEI值延长（左房内径34mm，右室内径30mm，左室舒张末期内径45mm，室间隔厚度14mm，左室后壁厚度9mm，EF47.7%）。
双肾及肾血管彩超：双肾动脉回声未见明显异常。
颈动脉彩超：双侧颈动脉、静脉回声未见明显异常。
腹部彩超：1.肝实质回声增粗。2.结石性胆囊炎。3.脾大。4.左肾囊性结构。5.双肾结晶。肾血管彩超：双肾动脉回声未见明显异常。颈部血管彩超：双侧颈动脉、静脉回声未见明显异常。
24小时动态血压：24小时血压平均值为/95mmHg，白天平均血压为/98mmHg，夜间血压平均为/90mmHg；非勺型改变。
颅脑CT(平扫)：1、颅脑CT平扫未见明显异常。2、附见右侧蝶窦炎。
胸部CT(平扫)：右肺上叶纤维灶。附见：肝脏改变，考虑肝硬化，请结合临床。胆囊结石。脾脏增大。
4、诊断1）高血压急症
2）原发性高血压3级很高危组
高血压性心脏病
心功能II级
3）血脂异常
4）2型糖尿病
5）胆囊结石伴慢性胆囊炎
6）左肾囊肿
7）子宫肌瘤
5、诊疗过程硝酸甘油10mg微量持续泵入
硝苯地平控释片30mg每天一次
马来酸依那普利5mg每天二次
（二）教学查房余振球教学查房1、点评病史很长，也很复杂，但汇报得很详细，条理很清楚，病历书写也是很规范的。但也存在一些不足和需要改进的地方：
1）针对糖尿病上主诉有几种情况：如果没有糖尿病，写入既往史；病程中有糖尿病的，写入现病史，不上主诉；糖尿病导致的高血压要上主诉。
2）学过的知识不能用起来，对妊娠合并慢性高血压、慢性高血压合并妊娠概念混淆，不清楚该病人是哪一种情况是不应该的。
2、核实补充病史并分析余振球核实病史同昝贵连汇报，补充分析如下：
高血压原因。12年前因妊娠第二胎行剖宫产手术时测血压被告知升高，之后血压未正常，故为妊娠合并慢性高血压。
慢性高血压分原发性和继发性，未问出继发性高血压临床症状，原发性高血压危险因素多，有长期大量吸烟、饮酒、高盐、家族史。服用硝苯地平控释片收缩压从降至-mmHg，针对服用马来酸依那普利片降压幅度多大的情况从动态血压不支持，考虑患者对降压药物在敏感范围内。13项常规检查未发现继发性高血压诊断依据。综上考虑原发性高血压可能性大。
心血管疾病危险很高。高血压3级、肥胖，合并糖尿病。
靶器官损害和心血管疾病。
心脏：5月前步行上3楼时感心悸、胸闷。待患者血压控制后可重新评估，若症状明显改善，考虑高血压本身症状可能性大。对于EF47.7%，要予以核实。若排除以上因素引起，就要考虑冠心病劳力性心绞痛，积极完善动态心电图。
肾脏：夜尿从0次变成1-2次，白昼尿2-3次。血肌酐77.80umol/L，计算eGFR94.56ml/min×1.73m2。无尿蛋白。
脑：头昏，全头部闷沉感，清晨6-10点明显，考虑与血压升高有关。未问出脑血管疾病相关临床症状，查体无神经系统定位体征，头颅CT阴性。
3、诊疗建议在降压药物方面，从血压水平来说需要加用第三种降压药药物。从心脏疾病来说，患者心血管疾病危险因素很多，完善动态心电图积极寻找心肌缺血的证据。如果血压控制平稳，可完善冠状动脉造影。诊断从严，治疗从宽，建议按冠心病劳力性心绞痛进行ABCDE治疗。
对患者已经告知20+年前就患有乙型肝炎病史，现乙肝五项提示“小三阳”，胸部CT提示肝硬化、脾大，要上诊断，请感染科会诊进一步处理。
4、知识点讲解高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过/mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。不伴急性靶器官损害，则为高血压亚急症。但血压≧/mmHg，有无靶器官进行性损害都要按高血压急症进行处理。
妊娠期高血压疾病分为四类：1）妊娠期高血压，2）子痫前期/子痫，3）妊娠合并慢性高血压，4）慢性高血压伴子痫前期/子痫。孕20周后发生的高血压，产后12周血压能恢复到正常的，就是妊娠期高血压；如果产后12周血压不能恢复到正常就是妊娠合并慢性高血压。
二、未培训的骨干很努力余振球教学查房（一）病例资料一位管床医生汇报一位73岁女性患者，因“反复头昏、头痛20年、气促2周”入院。
1、病史现病史：20年前，患者无明显诱因出现头昏、头痛，感记忆力减退，双手偶颤抖及麻木，自己未重视。2周来，感胸闷、气促，稍活动后加重，无发热、畏寒，无恶心、呕吐不适。为求进一步诊治，门诊以“高血压”收入院。病例精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。
既往史：患“高血压”病史20年，最高血压/80mmHg，长期口服硝苯地片治疗，血压控制不理想。
个人史：否认吸烟、酗酒。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
2、查体血压/86mmHg，P76次/分。心肺腹未见明显异常。
3、辅助检查血常规：WBC4.5×/L，RBC4.48×/L，HGBg/L，HCT46.9%，PLT×/L。
血生化：AST32.5U/L，ALT26.7U/L，Cre80.1umol/L，eGFR63.45ml/min×1.73m2，UAmmol/L，K3.79mmol/L，TG2.35mmol/L，TC3.09mmol/L，HDL0.90mmol/L，LDL1.52mmol/L，GLU（空腹）5.35mmol/L，BNP63.31U/ml。
心电图：窦性心律，心率70次/分，ST-T轻度异常。
心脏彩超：左心房内径37mm,右心室内径28mm，左室舒张末期内径38mm，室间隔厚度14mm，左室后壁厚度11mm。EF61%。提示:1、左房大、室间隔增厚。2、二尖瓣、主动脉瓣轻度钙化。3、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。4、左室舒张功能减退。5、TEI值延长。
肾动脉彩超：未见明显异常
腹部彩超：1、脂肪肝声像。2、胆囊壁毛糙。3、双肾结晶。
胸部CT：1、请结合临床除外慢性支气管炎可能。2、左肺上叶、左肺门旁钙化灶。3、心影增大。4、气管内小片状密度增高影，考虑痰栓，建议必要时诊随复查。
头颅CT：左侧半卵圆中心及脑桥斑点状低密度灶，考虑腔隙性脑梗塞，其它待排。头枕部见类梭形软组织密度影，考虑体外发辫影，其它待排。
4、诊断1）腔隙性脑梗死
2）高血压3级很高危
5、诊疗过程硝苯地平控释片30mg每天一次
（二）病例分析余振球教学查房1、点评1）病史汇报不清楚。头昏20年，高血压也是20年，第一诊断是脑梗死，解释不了。
2）诊断不足。脑梗死陈旧性还是急性，位置都没有写。
3）主诉、现病史、既往史记录有冲突；
4）现病史没有记录高血压的鉴别症状、就诊情况等。
2、病史核实余振球问：你是哪个县的？
患者答：六枝岩脚镇的。
问：你年轻时测过血压吗？
答：没有。
问：怀孕时测过血压吗？
答：都没有。就是20年前头昏去看病，发现的高血压。
问：那时经常发热、感冒吗？
答：没有。
问：那时候一晚起夜几次？
答：以前都不起夜，现在有时1-2次，有时3-4次。
问：白天小便几次？
答：4-5次。
（这就是典型的夜尿增多，肾功能损害。）
问：吃过哪些降压药？效果好不好？
答：我吃罗布麻、硝苯地平控释片、卡托普利，以前血压基本能控制，近半年控制不住了，而且还头痛得厉害。
问：目前降压方案是什么？
周朝红回答：硝苯地平控释片30mg，每天1次，血压控制在/80mmHg。
病人自己联合用药血压都没能控制，一入院单药治疗都能控制好，这不合逻辑，一定要为其背24h动态血压看看，了解一天血压的变化情况。
问：现在走路喘气吗？
答：喘。
问：气喘有多少年了？
答：3几年了，这半年最老火。
问：这半年走多远就喘了？
答：走几十米。
问：胸痛吗？
答：有时候痛，摸着就痛，吃饱饭也痛。
问：平时走路时胸痛吗？
答：不痛。
（该患者描述不清楚自己胸痛的原因、部位、性质，为了了解患者胸部疼痛的具体情况，余振球不厌其烦的询问病人，并示意一位女学员为患者进行了胸部触诊，患者的胸部疼痛主要固定在左侧乳腺外上象限，要做乳腺检查，请乳腺外科会诊。）
3、病情分析继发性高血压危险因素未问出，暂时考虑原发性高血压。
心脏：高血压病史长，血压未达标，心血管疾病危险因素多，患心血管疾病是意料之中。饱餐后胸痛一定要鉴别心脏疾患。饱餐后血液供应胃肠道增加，心肌供血相对减少，这时候出现胸痛，就要考虑冠心病心绞痛。
肾损害：慢性肾功能损害CKD2期。
脑：未问出脑血管疾病相关症状，查体无神经系统定位体征，但头颅CT已经有脑梗死灶，可进一步完善MRI+MRA等检查。
4、诊疗建议按冠心病ABCDE方案治疗，积极控制心血管疾病危险因素。
在病情介绍环节，通过对比不难看出，昝贵连医生病史汇报更为流畅、全面、系统，能突出疾病诊断的特点。她曾在省中心接受过系统的培训，得到了悉心指导，能熟练掌握高血压规范诊疗技术。但这位管床医生表现也很好，虽然诊疗思路、方法等方面存在不足，但学习热情、工作积极性等都是很好的。
余振球讲解，临床工作中大家对数字要敏感，指南要熟记于心，药理基础要过关，基础知识要扎实、可靠，不去好高骛远的最求最新知识，牢牢把教科书学透、用惯就很好了。
余振球教学查房省中心以基层医务人员实际需求为导向，以提高基层医疗卫生服务能力为重点，开设有“短期进修学习班”、“乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班”等多种学习形式，为基层卫生人员对高血压病能力提升提供了有力保障、补短板，同时也培养了许许多多像昝贵连医生这样优秀的卫生人才。
贵州省高血压诊疗中心第十六批短期进修学习班学员三穗县八弓镇卫生院全科医生屠先菊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇