空腹的痛
作者：姚医院超声科
点评专家：陆文医院
导读消化性溃疡指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，胃、十二指肠球部溃疡最为常见，是消化系统最常见的疾病之一。十二指肠球部溃疡的发病率较胃溃疡高，两者之比约为3:1，前者好发于青壮年，后者多见于中老年，均好发于男性。消化性溃疡临床表现为中上腹疼痛、反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐等其他胃肠道症状，病程呈慢性经过。
以往消化性溃疡的诊断均依赖于胃镜，溃疡并穿孔的经典影像学诊断为X线腹部立位平片见膈下游离气体。随着超声技术的发展以及对消化性溃疡认识的提高，超声对于该病的诊断逐渐变得简便易行，尤其是采用胃肠充盈检查法。而对于溃疡及穿孔的诊断，超声也有着得天独厚的优势——在急诊等无法实行充盈检查法的情况下，超声对十二指肠球部前壁的溃疡及穿孔具有较高的敏感性和特异性，甚至可以检测出5mm内的溃疡及穿孔。
1溃疡的典型超声表现1、粘膜层中断不连续，可见局限性凹陷及周围肠壁增厚。
2、凹陷处可见固定强光斑附着。
2穿孔的典型超声表现1、粘膜层中断不连续，可见局限性凹陷及周围肠壁增厚。
2、凹陷处可见固定强光斑附着。
3、动态观察，可见强光斑穿透球壁。
4、腹腔内可见游离气体及液体声像。
正常图片图一：正常胃窦及十二指肠超声图图二：正常胃窦及十二指肠超声图标注图
图三：正常幽门超声图
图四：正常幽门超声图标注图
十二指肠球部前壁溃疡图五：十二指肠球部前壁溃疡
图六：标注箭头所指为上图所示溃疡凹陷
图七：标注黑色四角星为溃疡凹陷，
红色五角星为溃疡两侧水肿增厚的球壁
图八：球部前壁溃疡图九：球部前壁溃疡图十：球部前壁溃疡图十一：球部前壁溃疡
穿孔图片图十二：十二指肠球部穿孔，
超声下可见球部前壁处溃疡，溃疡深部
可见一透壁强回声，溃疡周围球壁增厚。
病例分享1患者廖某，年4月18日因上腹痛来诊，临床怀疑胆囊炎。超声检查未发现肝胆胰疾病，追问病史，患者诉有饥饿痛，无黑便。遂行空腹检查溃疡，肋下斜切，可见十二指肠球部前壁溃疡。
图1：超声动态图
图2：超声报告
图3：胃镜报告
2患者司某，年5月7日来我院就诊，临床考虑消化道穿孔。检查时在肋下不能显示穿孔部位，故将探头移至肋间，通过胆囊做透声窗，可清楚显示穿孔部位。
图1：超声动态图
图2：超声报告
图3：X光片图
十二指肠球部溃疡检查手法及技巧
1、可让患者鼓起腹部，以增加十二指肠球部显示率。
2、一般来说，胃内或多或少存在残余液体，如以上方法仍不能清晰显示十二指肠球部，可让患者右侧卧位片刻，使胃内残余胃液流向球部以增加显示率。
动态扫查演示
通过以下图示三个切面的连续扫查，大部分患者的胃窦、幽门、球部的结构关系可显示，如肋下仍然不能显示该结构，可通过肋间扫查，以胆囊或肝脏为声窗，可提高显示率。
结语目前消化性溃疡穿孔的影像学标准，大多停留在X线腹部立位片可见游离气体，然而约有20%的穿孔X线片上并无明显游离气体。超声对游离气体及液体均比X线敏感，尤其对十二指肠球部前壁的穿孔敏感性非常高，且属于无创检查，可重复性好。只要想到这种可能，对于典型的胃十二指肠球部前壁的溃疡、穿孔，超声可谓手到擒来。
专家点评
空腹诊断溃疡是建立在充盈造影检查诊断溃疡经验的基础之上，仅限于下半部胃窦和球部的前壁（因前壁有肝脏做声窗），不适于胃底及后壁，少部分不易和早期微小癌鉴别；如实践经验不足，部分可发生假阳性和假阴性。
溃疡穿孔超声敏感性较高，不但可直接显示穿孔部位、大小，同时可显示周围大网膜局限性包裹、胆囊壁水肿、胆囊十二指肠间隙游离液体、胃窦十二指肠周围或右侧膈下游离气体。需要注意的是：对胃窦溃疡穿孔不易鉴别其良恶性。
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