本期给大家分享的是一例高龄晚期食管癌患者，该患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗及单药维持治疗，疗效评估为PR，PFS达17个月，总生存期达22个月。
病例分享及点评专家：
李艳医院
李艳芳主任医师
医院肿瘤内科主任医师
江苏省肿瘤防治抗癌联盟肝胆胰肿瘤专家委员会委员
江苏省肿瘤防治抗癌联盟乳腺癌专家委员会委员
江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会青委
徐州市医学会肿瘤化疗与生物诊疗专业委员会委员
徐州市医学会肿瘤专业委员会委员
徐州市抗癌协会肿瘤康复专业委员会委员
徐州市抗癌协会生物和转化治疗专业委员会委员
中国抗癌协会临床专业委员会会员
发表SCI及中华系列文章多篇，获徐州市医学新技术引进奖二等奖一项
基本情况
病例资料患者曹某某，男性，78岁。
因“吞咽哽咽1月余”于-3-9入院。
胸部+上腹部增强CT（-3-11）：1、食道胸中段管壁增厚伴管腔狭窄，符合临床食管癌的CT表现；2、左肺尖毛玻璃密度影；3、右肺下叶索条影，双肺散在微结节灶；4、主动脉及冠脉多发钙化斑块形成；5、胆囊多发结石伴胆囊炎。
影像学基线：胸部CT（.03.11）
胃镜（-3-20）：食管距门齿29-31cm处菜花样新生物生长，上覆污秽苔，侵犯管腔四壁，管腔狭窄明显，内镜勉强通过，活检质脆，易出血。病理示：“食管”鳞状细胞癌。
ECOGPS评分：1分。
既往史：既往因“房颤”行“射频消融术”，40年前因“胃穿孔”行“远端胃切除术”。
辅助检查血常规：白细胞计数6.0×/L，血红蛋白g/L；
肝肾功能电解质：基本正常；
肿瘤标志物：癌胚抗原1.78ng/mL，神经元特异性烯醇化酶32.71ng/mL↑，细胞角蛋白.2ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原0.90ng/mL，糖类抗原.28U/mL，糖类抗原.8U/mL，糖类抗原.38U/mL；
心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞；
心脏彩超：射血分数：55%，左室舒张功能减低。
诊断入院诊断：胸中段食管鳞癌pT3NxM0
治疗方案
治疗方案与患者及家属充分沟通，告知可考虑手术治疗、放化疗治疗，患者家属拒绝手术及放疗治疗，采取化疗治疗。
-03-24、-04-12、-05-05、-05-27行4周期化疗治疗，方案：白蛋白紫杉醇mgd1，mgd8+卡铂mgd1。4周期后复查影像学疗效评估PR，异常肿瘤标志物均降至正常。
左：治疗前基线影像（.3.11）
右：第一次化疗后影像（.4.13）
4周期化疗后疗效评估PR（.6.18）
.6.19行第5周期治疗，给予患者化疗联合免疫治疗，方案：卡瑞利珠单抗mg+白蛋白紫杉醇mgd1，mgd8+卡铂mgd1。
.7.11行第6周期治疗，因患者不耐受停用卡铂，治疗方案：卡瑞利珠单抗mg+白蛋白紫杉醇mgd1，mgd8。
6周期治疗后疗效评估PR（.8.6）
患者高龄，既往行6周期化疗治疗，其中2次联合免疫治疗，6周期治疗后疗效评估PR，告知局部放疗放射性肺损伤发生几率偏大，可考虑免疫联合放疗或继续免疫单药维持治疗至身体恢复后或病情有进展趋势再行局部放疗治疗。
故于-8-6、-08-28应用卡瑞利珠单抗mg维持治疗2疗程。除监测血象、肝肾功能外，每周期监测甲状腺功能、心肌酶、脑钠肽、垂体功能、心电图、心脏彩超等指标。
患者-9-21为行第3周期维持治疗入院。
查心电图：1.窦性心律；2.完全性左束支传导阻滞；3.I度房室传导阻滞；4.III呈QS型。心脏彩超：EF：50%，室间隔心肌运动欠协调，心律不齐。心肌损伤标志物（肌酸激酶、肌钙蛋白）无异常。患者无胸闷、心慌、心悸等不适。
心内科会诊，予营养心肌、纠正心律失常药物，同时建议完善心肌ECT、动态心电图等，患者拒绝进一步检查后出院。
患者-10-9（距第2周期维持治疗6周）入院。
完善相关检查：查心电图：1.窦性心律；2.完全性左束支传导阻滞。心脏彩超：EF：50%，左室舒张功能减低。心肌损伤标志物（肌酸激酶、肌钙蛋白）无异常。心肌ECT：心肌灌注显像示左室下壁、下间隔及心尖部心肌呈缺血影响改变，不排除完全性左束支传导阻滞导致假阳性影像改变。患者无胸闷、心慌、心悸等不适。
2次维持治疗后疗效评价SD（-10-14）
继续给予患者免疫维持治疗，因反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）增加阿帕替尼治疗。-10-16、-11-5、-11-27应用卡瑞利珠单抗mg+阿帕替尼mgqd治疗，完成第3-5周期维持治疗。
5次维持治疗后（-12-21）
-12-20患者为续行第6周期治疗入院，查血示转氨酶升高，谷丙转氨酶：.4U/L（9-50）（＞4倍），谷草转氨酶.1U/L（15-40）（＞4倍），总胆红素正常，直接胆红素7.3uml/L（0-6.8），间接胆红素正常。
考虑肝功能异常不排除与免疫治疗、靶向治疗有关，暂停治疗，加强保肝等对症治疗。2周后患者肝功能基本降至正常，继续保肝对症治疗。
患者-1-20（距第5周期维持治疗7周）入院，查肝功能谷丙转氨酶54.3U/L（9-50U/L），谷草转氨酶41.0U/L（15-40U/L）。患者每周监测肝功能基本正常。于-1-20，-2-20行第6、7周期单免维持治疗：卡瑞利珠单抗mg。
6周期维持治疗后疗效评价SD（-2-19）
-3-20患者入院准备行第8周期维持治疗。复查影像学评估疗效SD。
胸部CT（-3-23）
心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，房性早搏。24小时动态心电图：频发房早。心脏彩超：射血分数：44%。心肌酶谱肌钙蛋白无异常。
患者无明显心慌、心悸等症状。不排除免疫相关心脏*性，综合评估后暂停免疫治疗，予营养心肌、纠正心律失常等对症处理，监测、复查心电图、心律、心脏彩超等。
年4月复查心脏射血分数恢复正常，心肌酶谱肌钙蛋白等均正常，再次进行卡瑞利珠单抗mg单药免疫治疗至年8月，共计14周期治疗。
患者年8月复查CT提示食管壁较前有增厚，行PET-CT提示食管壁轻度代谢增高，考虑局部进展可能，胃镜检查不耐受，患者无明显症状，建议放疗，患者家人拒绝。
胸部CT（-8-17）
年8月-11月，给予患者卡瑞利珠单抗+替吉奥治疗。年11月复查CT提示食管壁基本同前，疗效评估SD。
胸部CT（-11-2）
安全性评价：
治疗过程中发生的其余主要不良反应及安全性总结
诊治思考
该患者为老年男性，食管癌术后2年余，于年3月9日就诊，诊断为胸中段食管鳞癌pT3NxM0。
年3月至年5月，给予白蛋白紫杉醇mgd1,mgd8+卡铂mgd1治疗4周期，疗效评价PR；
年6月至年8月，给予白蛋白紫杉醇mgd1,mgd8+卡瑞利珠单抗mg治疗2周期，疗效评价SD。患者出现肝功能异常，给予患者保肝对症治疗，后进行肝功能监测基本正常；
年9月至年8月，给予卡瑞利珠单抗14周期，其间出现心律失常，心脏射血分数减低，不除外免疫相关心脏*性，综合评估后暂停免疫治疗，予营养心肌、纠正心律失常等对症处理，年4月复查心脏射血分数恢复正常，再次进行卡瑞利珠单抗免疫治疗至年8月，疗效评价PD；
年8月至年12月，给予卡瑞利珠单抗+替吉奥4周期治疗，疗效评价SD。
该患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗及免疫单药维持治疗，PFS为17个月，截至目前总生存期OS为22个月。
病例点评
Q1：该患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗及维持治疗，PFS为17个月，请问您如何评价这一治疗结果？患者获得较长PFS的可能原因是什么？
李艳芳教授：该患者为高龄男性，入院诊断为局部晚期食管癌，既往有胃部手术史及射频消融术史，考虑到患者基础状况差，因此未行手术治疗，给予患者一线系统治疗。但化疗的不良反应较多，高龄患者不能耐受，故将患者治疗方案改为卡瑞利珠单抗联合单药化疗治疗。患者疗效评估达到PR，吞咽困难的症状也得到改善，并且治疗耐受性良好，生活质量获得提高。后继续使用卡瑞利珠单抗单药维持治疗，获得了17个月的PFS，对于高龄的晚期食管癌患者而言，是比较好的治疗效果。
该患者良好的治疗结局主要得益于卡瑞利珠单抗免疫治疗带来的长久获益，同时，治疗的耐受性相对较好，免疫相关不良反应少见，患者依从性高，能够坚持治疗，从而获得了相对较长的生存期。
Q2：晚期食管癌接受免疫+化疗一线治疗进展后，后线治疗方案目前如何决策？就该例患者来说，在维持治疗进展后，给予卡瑞利珠单抗+替吉奥方案，是基于怎样的考虑？
李艳芳教授：对于一般患者而言，一线化疗+免疫治疗进展后，我们推荐使用指南中推荐的二线治疗方案，以获得较好的肿瘤控制效果。但对于高龄的患者，我们需要遵循个体化治疗原则，平衡治疗的有效性及耐受性。
该患者在维持治疗后的进展为局部缓慢进展，我们考虑免疫治疗对患者来说仍然有效，因此加用口服替吉奥联合卡瑞利珠单抗作为二线治疗。相较于联合其他静脉化疗药物而言，该方案更加温和，不良反应可控，在起到了控制肿瘤进展的疗效同时，具有更好的耐受性，也更适合高龄患者的治疗。
Q3、该患者为78岁高龄，在给予免疫联合治疗过程中，治疗方案的制定有哪些特殊考虑？对老年患者的免疫治疗，您有何经验与我们分享？
李艳芳教授：免疫检查点抑制剂是通过解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，激活体内T细胞，从而发挥抗肿瘤作用。对于合并较多基础疾病的老年人，接受免疫治疗后激活T细胞数量及T细胞功能可能有差异，但目前没有明确循证医学证据表明老年患者接受免疫治疗发生不良反应的风险高于中青年人，这一问题可能需要我们未来进一步研究探索。
而从临床实践经验的角度来看，不管是老年人或中青年人，接受免疫治疗的安全性及耐受性均是良好的，严重的免疫相关不良反应少见，并且发生率在老年群体与其他群体中没有显著的差异。基于这种高效低*的特点，在充分评估患者一般状况的前提下，免疫治疗在老年人群中的应用并未受到太大限制。
Q4、该患者在应用卡瑞利珠单抗治疗过程中出现心律失常、心脏射血分数减低，不除外免疫相关心脏*性，但患者为高龄男性，既往有房颤及射频消融治疗病史，请问如何鉴别免疫相关心脏*性和患者本身心脏病变？在老年患者的免疫治疗中，有哪些安全性方面的问题值得我们注意？
李艳芳教授：免疫相关心脏*性为免疫治疗中最危急的不良反应之一，一旦发生，可能危及生命。
该患者为高龄男性，伴有房颤病史及射频消融治疗史，免疫相关心脏*性是我们着重