胆囊切除时要注意不要造成胆管损伤等严重的并发症。因此，在Calot三角或肝床部操作时，要根据粘连和炎症的程度，靠近胆囊的剥离操作要慎重，交替使用钝性和锐性分离。
胆囊管一胆囊底胆囊切除这是标准的胆囊切除方法，适用于胆囊周围无粘连或病变而容易分离时。先结扎胆囊动脉也可减少术中出血。
?经右上腹直切口胆囊切除术
采用Mayo-Robson切口进腹：取右侧经腹直肌切口，切口上端沿肋缘向中线延长2~3cm。进腹后，用腹壁拉钩置于肝圆韧带的右侧，连同肝圆韧带向左牵开，这样可使胆囊向中线移位，而且也不妨碍胆总管的操作。肿大的胆囊位于右肋弓深面时，可追加切断右肋软骨弓。
?术野的显露
进腹后，①以盐水纱垫保护胃、十二指肠和横结肠，并向下方牵开；②于右肝下方，用大S拉钩将结肠肝曲向外侧压开；③将胆囊左侧的肝下缘用S拉钩拉起；④以腹壁拉钩将右肋弓向上方牵开，就可获得良好的术野。用Pan血管钳提起胆囊壶腹部（Hartmann囊），展开由肝总管、胆囊管、右肝脏面围成的Calot三角和肝十二指肠韧带。肝硬化等肝脏明显缩小时，胆囊可深陷肋弓下方，此时可于右膈下垫一块盐水纱布，连同胆囊将肝脏托至切口中间。
图1展开Calot三角、肝十二指肠韧带的良好术野（上方为头侧，下方为足侧）
?显露胆囊动脉
靠近胆囊颈，纵行剪开Calot三角表面的肝十二指肠浆膜，钝性分离Calot三角内的纤维结缔组织，分离出条索状、有张力的动脉分支。追踪该动脉进入胆囊，或从位于胆囊颈内侧、肿大的胆囊淋巴结下方通过向外侧走行的就是胆囊动脉，确认后将其结扎切断。
◎在良好的术野下，显露由肝总管、胆囊管、右肝脏面围成的Calot三角。
◎展开Calot三角，自此进入胆囊的条索状物即是胆囊动脉。
图2分离出胆囊动脉
?先暂时结扎胆囊颈
结扎切断胆囊动脉后，稍作牵引即可充分伸展胆囊颈和胆囊管。暂时结扎胆囊颈一道，防止由于之后的操作而使胆囊内小结石或污染的胆汁流入胆总管。
?根据炎症程度从肝床开始剥离胆囊
从胆囊底开始向肝门方向顺行性剥离胆囊。对牵肝床和胆囊底浆膜，在肝床和胆囊之间制作分离面。通常用电刀切断两者之间的结缔组织。胆囊壁有严重炎症或水肿时，可用Coopr剪刀进行锐性或钝性剥离。靠近肝门部时，要紧贴胆囊壁分离，不要轻易切断条索状结构，以防损伤走行异常的肝动脉或胆管。
图3从肝床上剥离胆囊
?胆囊切除后的胆道造影
在暂时结扎处切断胆囊管，摘除胆囊。提起胆囊管断端，稍稍剪开，用蚊式血管钳插入胆囊管中作扩张，然后插入造影导管并固定，行胆道造影。造影时，根据腹壁的厚度调整曝光剂量，轻度头低位+第一斜位（右前斜位），造影剂浓度为30%左右，根据胆管粗细1次用量10~20ml，不能混入空气或过度加压推入。无胆管异常时，拔去导管，双重结扎胆囊管。
?开腹手术不要忘记放置引流
即使术中没有胆漏，有时术后也会发生意想不到的胆漏，因此，Winslow孔处必须放置引流。引流管经右侧腹壁引出体外，关腹。引流管固定在皮肤上。
胆囊底一胆囊管胆囊切除术
此法多用于急性胆囊炎或胆管炎时，术中胆囊动脉、胆囊管或胆总管解剖不清楚，不能先处理胆囊动脉、胆囊管的情况。
?从肝床上剥离胆囊的要点
用手指钝性分离胆囊与周围脏器的粘连。根据胆囊壁炎症程度，使用电刀或Coopr剪刀分离。胆囊壁或肝床的动脉性出血应结扎止血，静脉性出血可压迫或缝扎止血。
?处理胆囊管时的要点
漏斗部或胆囊颈嵌顿的结石有时可意外地位于肝十二指肠韧带的下方。向上提起胆囊，仔细分离，在轻度炎症情况下一般都能分离出一段胆囊管。术中操作使胆囊内容物或小结石挤入胆总管，或发现胆总管扩张时，应使用胆道镜检查胆总管。
图4自胆囊管断端插入胆道镜检查胆总管
来源
要点与盲点：胆道外科
责任编辑
Zlin
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